多因素致医保基金吃紧：老龄化加剧 医院滥开药
近年来，社会上关于医保基金局部吃紧的舆论日益增多，引发了公众对医保基金风险的担忧。半月谈记者在湖南多地调研发现，目前医保基金平衡压力日益增大，一些地方多年“入不敷出”，随着老龄化加剧、 过度医疗 等原因，部分地区的医保资金增幅将不再扩大。
医院遭医保拖欠，影响惠民政策执行
医保欠账让一些医院苦不堪言。衡阳市第一人民医院相关负责人告诉半月谈记者，医保拖欠医院资金是个老问题，目前市级医保拖欠医院1000多万元，加上县级医保和新农合拖欠医院款项有3000多万元。
在湖南邵阳、湘潭等地，由于困难企业、破产企业和改制企业较多，这些地方的医保运转吃紧。邵阳市职工医保不仅参保单位包括大量缴费基数低的困难企业，且来自这些领域的退养职工随着年龄增大、健康状况每况愈下，医疗消费持续攀升。疲软的归集能力与强劲的刚性支出需求此消彼长，趋势难以好转。而在郴州市，职工医保基金拖欠医院高达3000多万元。
同样的情况发生在湖南省省级医院。中南大学湘雅三医院负责人透露，医保拖欠已经从本省蔓延至外省医保部门拖欠本地医院资金，严重影响惠民政策的执行。随着湖南异地医保联网结算业务量扩大，医保资金结算压力进一步增大，医保结算部门拖欠医院医保款的现象频发。
目前，异地就医结算资金已经形成了就医地定点医院、就医地医保经办机构和参保地医保经办机构之间的“三角债”。据调查，在湖南仅异地医保联网结算资金被拖欠6个月的湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院5家医院的资金总额达3亿元。
三大原因致医保基金吃紧
首先，全民医保的制度体系，决定了医保基金承担了主要支付重任。我国从1998年开始实行城镇职工基本医保制度，形成了以城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民大病保险为主的基本医保体系。医保基本实现全民覆盖，决定了政府医保基金是我国医疗支付的主体。
然而，部分地区医保政策出现偏差。一些基层医保部门的负责人告诉半月谈记者，按目前的医保报销政策，一般门诊医疗费不能报销，全部由个人承担，只有部分特殊门诊医疗费可以按规定报销一定比例。在门诊就诊的病人为了报销更多费用，纷纷要求住院。
“病人用医保基金的个人账户支付门诊费用表面上是省了钱，但实际上很多病人特别是慢性病人纷纷要求住院，而医院出于各种原因也愿意收治住院病人，以获得更多的医保基金，实际上增加了医保基金开支。”湖南湘潭一家医院医保中心负责人告诉记者。
其次，我国人口老龄化加速，医保基金收支平衡压力日益凸显。我国自2001年开始进入老龄化社会，即65岁以上人口比例超过7%，且老龄化速度快于世界平均水平。据湘潭市医保局介绍，湘潭本级共有32万参保职工，其中退休职工约占42%，这些退休职工大约使用了湘潭70%的医保基金。
第三，医院过度医疗已成常态，增加了医保基金不必要的支出。受制于我国医药还未能完全分离、区域医疗检查结果未能共享等，医保支出中的“六非”问题严重：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。
“调查数据显示，在一些大医院，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%~30%，加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，因此控费审核迫在眉睫。”湖南一位医保局局长说。
倒逼地方改革，缓解基金压力
专家指出，开源节流是缓解医保基金支出压力的方法。半月谈记者调查发现，湖南一些地方在完善医保基金内控制度上正开始改革。
据岳阳市医保局介绍，岳阳已经开始运用信息化手段加强对基金支付的监督控制，重点堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳阳开展“阳光医疗”审核行动，对全市16家医院、146家协议药店、1万多人进行了医疗监管审核，追回违规医疗费用108万元。同时，岳阳市严把特殊病种门诊准入关，采用前台初审、科室复审、到检查医院再核的“三审”模式，聘请市内各大医院知名教授组成专家委员会进行评审。
湘潭市医保局副局长章奋强告诉记者，由于医保基金支出压力大，地方政府正在不断加大医保资金监管力度，保证基金安全。为了让医疗行为的界定和监管更具权威性、公正性，湘潭市医保局从2014年6月开始探索实施医保医疗费用专家评审制度，并对全市21家医疗费用增长速度较快、群众有反映、日常监管中发现存在突出问题的医疗机构(科室)的病历进行评审。2014下半年，湘潭市医保局拒付不合理医保费用300多万元。
目前，我国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付四种类型。其中，按服务项目收费容易诱导过度医疗，而按人头付费和总额预付均属于预付制，容易引发必要的医疗服务不足等问题。
专家认为，医保控费不仅在于压缩医疗费用，更在于引导合理的医疗行为。未来可以探索按病种付费，将患者按病种、病患程度、年龄等精细化分类，探索疾病的临床性标准化路径。从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径，对特定病种不必要的医疗行为予以筛查，对必要的医疗行为加以增补，既能控制费用，又能提升医疗质量。
其次，医疗费用体制改革重心在于药品。我国的医疗服务费用结构中药品的费用支出占比约53%，远远高于发达国家的水平。其内在原因是我国公立医院普遍投入不足，未能完全实现医药分离，导致过度开药等趋利行为。针对此，未来应该逐步改变公立医院的逐利性，让其回归到治病救人的本职上来，体现公益性的原则。
从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥建议，我国商业健康保险覆盖人群较低，未来可以推进商业健康保险覆盖更多人群。例如，可以推出针对患病人群特别是慢性病人群的商业健康保险服务，改善我国失衡的医保支付格局，为医保基金分忧。(半月谈记者 帅才 段羡菊 刘良恒)