职工已被认定工伤 医保局不支付医疗费

　　□案 情

　　张明系东乡东铜铸造有限公司的员工，其下班途中发生交通事故，且肇事者逃逸。交警认定第三人无名氏承担责任，张明不负事故责任。2014年1月29日，抚州市人力资源和社会保障局认定张明为工伤。张明先后在江铜集团东铜医院、南昌大学第一附属医院治疗，花去治疗费104189.89元，2014年9月22日，抚州市劳动能力鉴定委员作出鉴定结论，认定原告工伤构成七级伤残。

　　张明所在单位已经依法向东乡县医疗保险管理局缴纳了工伤保险费，张明所在单位工作人员曾拿张明医疗费到东乡县医疗保险管理局处报销，但东乡县医疗保险管理局以涉及第三人责任为由，且抚州市工伤保险无一例实行先行支付的案例，没有具体实施细则，没有受理。（文内人物均为化名）

　　（新法制报记者杨海涛整理）

　　□断 案

　　法院审理认为，根据《社会保险法》第42条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”及《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定，原告因加班途中发生交通事故被认定为工伤，而交通事故肇事者逃逸经交警部门确定为无名氏，原告要求被告先行支付工伤医疗费的申请符合相关规定。被告辩称原告工伤医药费涉及第三人责任，认为根据社会保险法规定原则上不先行支付工伤医药费，被告的抗辩理由不符合法律规定。原告用人单位已足额缴纳工伤保险费，原告应当享受规定的工伤保险待遇，被告东乡县医疗保险管理局不受理原告申请先行支付工伤医疗费的行为属于行政不作为。

　　法院判决，责令东乡县医疗保险管理局于本判决书生效后十日内受理张明先行支付工伤医疗费及支付住院伙食费的申请,并依法履行审核、支付的法定职责（具体金额应由被告东乡县医疗保险管理局按照工伤保险基金支付的相关规定审核后予以确定）。

　　本案属抚州市首例工伤保险基金先行支付案件，本案在明确了交通肇事者为无名氏的情况下，责令医保机关受理申请，同时责令履行审核支付医疗费的法定职责，有利于有效引导行政主体实质性解决行政纠纷，避免程序空转。

　　（抚州市临川区人民法院 罗晔 梁钰）