一线探医改：改了一月 医院如何
日前，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，部署深化城市公立医院综合改革，进一步探索并尽快形成可复制可推广的改革路径。
《意见》中提出的目标如何落实？城市公立医院改革和县级公立医院改革有何不同？除了破除“以药补医”，还有哪些缓解百姓看病贵的真招？不靠卖药、检查挣钱，医院会不会经济拮据？改革人事薪酬制度后，医务人员的待遇能得到合理提升吗？记者在已经全省启动改革的安徽进行了调查。
――编 者
4月1日，安徽全省启动城市公立医院改革。100所二级以上公立医院通过取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购等改革政策，破除“以药补医”机制，转换公立医院运行机制；并在门诊实行限时限号，限定知名专家、专家、普通门诊的挂号数和就诊时间。与此同时，以市为单位实行药品、耗材带量采购，由此降低的价格用于补偿医疗机构实行零差率销售的成本。
改革一个多月了，收效如何，记者进行了实地调查和采访。
取消药品加成是核心
药品零差率后减少的收入财政不再拨款
“本次城市公立医院改革的一个核心，就是取消药品加成，转换公立医院运行机制。”安徽省卫生计生委政策法规处处长谢瑞瑾谈到，过去城市公立医院一直是“以药补医”，容易诱发“大处方”“高价药”。改革就是要通过破除“以药补医”机制，有效控制医疗费用的不合理增长。
同时本次改革将降低高值医用耗材、大型医用设备检查治疗价格，适度提高体现医护人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格。“患者就医负担不增加，医务人员收入不减少是本次改革的原则。”谢瑞瑾谈到。
和2012年9月全面启动的安徽省县级公立医院改革相比，本次城市公立医院改革目标和关键环节同为废除“以药补医”，通过药品“零差率”等措施降低患者看病负担，不同之处在于县级公立医院改革中全省144所县级公立医院因实施药品“零差率”销售而减少收入的25%，由省级财政予以补助，而本次城市公立医院改革，财政不再拨款。谢瑞瑾介绍：“当然，和作为‘先遣部队’的县级公立医院改革相比，城市公立医院改革的体量更大，改革需要面临和处理的情况更加复杂。”
药品、耗材确实便宜了
诊疗费用适度提高，但就医总体负担不增加
买药便宜了，但是挂号费、手术费会提高，这样下来，老百姓看病会不会变贵呢？
家住合肥市蜀山区荷叶地街道红四方社区四方新村的应女士，怀孕已经9个多月。她告诉记者，在她生育备案的安徽合肥一家三甲医院，普通挂号费从原来的3元涨到了10元。涉及血液化验的静脉采血费用从3.5元涨到了7元。但彩超检查费从113元降到了99元。“单算挂号费，医改后直到孩子出生，大概要挂号6次，需多支付42元。”
四方新村小区另外一位需要长期服用降压药的老人陈先生告诉记者：“原来购买的降压药每盒药38元，现在只要32.3元，药价确实下降了。”陈先生表示，上医院后发现药品、检查项目的价格明显下降，一个月能省下两三百元，但采血、注射、诊疗、护理等涉及人工项目的价格略有提升。
以安徽省医科大学第二附属医院为例，医院门诊和住院的均次费用略有下降，像住院费用相比去年同期的14800元，今年只有14300元左右，主要体现在药占比和检查费用的下降。同时省属医院CT、磁共振和超声设备检查在现行价格基础上各降低10%。如磁共振平扫每部位由390元降为351元，单次多层CT平扫每部位由200元降为180元。
“取消药品加成同步实行新的医疗服务价格后，患者就医的费用结构中，花在药品、耗材和检查上的钱有所减少，花在诊察、治疗、手术和护理等方面的钱有所增加，但是总体就医负担不会增加，从长远看，特别是药品耗材带量采购、规范合理用药等政策措施实施后，患者就医负担还会进一步减轻，‘看病贵’会得到有效缓解。”谢瑞瑾谈到，根据对4月1日至15日期间17家省属医院提供数据的监测与分析，与3月同期相比，门急诊次均费用下降2.1%，门急诊药占比、住院药占比分别下降3.3%、7.7%。
挂号贵了且门诊限号
小病不挂专家号，医生看病时间长
“除了药便宜了，另一个最明显的感觉是医生给每个患者看病的时间明显长了。”陈先生的另一个感受正是此次改革带来的效果。
“本次医改规定，城市三级公立医院实行门诊限号，知名专家门诊每半天不超过20号，专家门诊每半天原则上不超过25号，患者平均看病时间原则上不少于10分钟，普通门诊每半天原则上不超过38号，平均看病时间不少于6分钟。”安医二附院副院长鲁超介绍，“我们医院的专家号由之前的5元涨到20元，普通号由原来的2元涨为10元。医生和患者都有了更多的时间，对于双方来说都是一件好事。”
由于一些患者对新医改还不太了解，时常会出现患者挂不到号的情况，而且很多从外地来的农民根本不会预约挂号，一等就是一两天，“在保证诊疗质量的前提下，我们会临时从病房增派医生，一个月以来我们为此增加了600人次的看病数量，医生看病限了号，但尽量不给患者限号。”鲁超补充道。
安徽省儿童医院门诊部主任马金凤介绍，新医改第一个月，儿童医院的门诊专家诊察人次下降了41.2%。“门诊挂号费上涨不少，这也影响了患者的就医习惯。医改前，普通号3元，专家号5元，患儿家长都冲着专家号去；但现在专家号涨价了，一些生小病的患儿家长就会选择挂普通号。”此外，改革还将逐步实行分级定价，拉开不同级别医院价差后，小病到大医院就诊费用会有增加，以市场规律逐步影响患者就医习惯，适应基层首诊，缓解城市大医院压力。4月1日至15日期间，17家省属医院门急诊人次、住院人次环比分别下降5.3%、1.8%。
下一步，安徽将以城市、县域医联体为载体，通过按病种打包、上下联动的办法，在医联体内部率先建立分级诊疗制度。“老百姓的信任度和习惯、医生的技术水平及培养周期，都将会是分级诊疗面临的挑战，如何让轻症患者选择去普通或基层的医院看病，并最大限度给其带来便利和安全感，是建立分级诊疗制度亟待解决的难题，目前也正在一项项推进。”谢瑞瑾表示。
医生技术劳务收益将增加
医生靠本事吃饭，而不靠推销药谋利
卖药不挣钱了，医院能否维持正常运转？“从目前来看，改革进行一个月以来，医院维持运转不存在问题，也不至于遇到经济紧张的局面，但各家医院的收入结构都发生了变化。”谢瑞瑾介绍，医药价格改革的基本原则是“总量控制，结构调整”。即取消药品加成和降低医用设备检查治疗价格减少的合理收入，通过提高体现医护人员技术劳务价值的部分医疗服务价格进行补偿，两者大体相当。
“医院和医生，是依托医学知识和专业条件提供技术服务的，不应该成为通过药品加成销售获取利益的销售人员。”安徽省卫生计生委主任于德志谈到，现行的医疗服务价格畸低，导致吃技术饭的医院和医生难以获得合理回报。比如一台普通的胆囊手术，价格400―500块钱，需要4个人工作一两个小时，确实难以体现技术劳务价值。“本次城市公立医院改革就是通过总额控制下的结构调整，让医药价格体现规律，回归合理。”
鲁超介绍，一名患者上医院看病承担的费用一般涉及诊查费、治疗费、药费、手术费、耗材费、护理费等多种项目，安医二附院患者4月份的支出费用中，药占比比去年同期下降了10个点，从去年43%到今年的33%，在改革之前，药占比和耗占比约占到了医生收入的50%，改革后将按要求降到40%以下。
“医院取消了药品加成，但医生的技术劳务在改革中得到了很大程度的提高，受益有多大还不好下定论。因为医生4月份的工资要在6月初才能有所体现。目前安医二附院第一轮征求意见已经结束，医院的绩效小组正在和临床各个科室协商，抓紧制定能让医护人员满意的薪酬方案。”
“对于改革后医生的收入各家医院都正在做详细的测算，医生的收入和劳动的付出应该成正比，能够确定的是，改革导致了医生的收入结构发生调整，医生技术劳务收益的体现是在增加，效益能够增加多少还有待进一步的调查，或许部分医生的灰色收入降低，但医生回归到真正应该获得的阳光收入上，明收入在未来无疑是增加的。”谢瑞瑾谈到，医院也能够从获得的医疗服务收益中拿出更多的部分来支持医院医疗条件和水平的建设发展。
