中国医疗暴力调查：根子在于财政投入不足
2013年1月16日，江苏省南京市一家医院里病床上接受输液治疗的患者。 （CFP/图）
原标题：中国医疗暴力史
“医生成了社会矛盾的宣泄口，这是最近几年医疗暴力事件中的深层次原因。”
医疗暴力正从打砸医院、医闹，向无目的地滥杀医生转变，并在2012年到达顶峰。
最近几年，中国卫生总费用占GDP比重一直维持在5%左右，远远低于9.7%的全球平均水平，更不用提美国16%的比例。
2013年11月5日，一组上海华山医院医生跟公安学武的照片在网络爆红，有网友调侃道：“医而优则武”。调侃背后，折射的是一个残酷的现实：曾被誉为白衣天使的医生正成为当下中国最高危的职业之一。
南方周末记者发现，从2000年至今，至少有150多起医疗暴力案例被报道过，其中致人死亡的有30多起。作案工具包括马刀、宰羊刀、水果刀、铁锤和斧头。
这仅仅是被媒体记录的案例。中国医院协会2012年进行的一个调查显示，全国有96%的医院有医生遭到过语言暴力，遭遇过身体暴力的达六成多。
历史上，医生社会地位颇高，《文正公愿为良医》中有“不为良相，当为良医”一说。上世纪80年代，医患关系亦相当和睦。权威调查显示，1991年，全国百家大医院共发生医患纠纷232件，1998年上升至1400件，而2003年仅北京就有5000件。
种种迹象表明，这是一场双输游戏，最终受害的是每个普通人。患者对医生的恨从何而来？又是怎样的社会土壤破坏了他们之间的信任？
从医闹到滥杀医生
150多宗案例中，主治医生往往是医疗暴力最直接的受害者，偶有院长被打的情况，医护人员和其他病人也是潜在施暴对象。
最近几年，带有黑社会性质的医闹事件一直呈上升趋势。卫生部统计显示，2010年全国发生医闹事件1.7万多起，比五年前多了7000起。
医疗暴力方式多种多样，最常见的是陈尸、拉横幅、设灵堂、打砸医院，谩骂、恐吓、绑架、拘禁、殴打医护人员，极端的包括火烧和爆炸。
2001年11月14日，重庆市第三人民医院被炸，5死35伤，死者中包括嫌犯包季厚。包曾因视网膜脱落在该院治疗，对疗效不满，多次扬言报复。2006年11月10日，因一名幼童误服农药中毒在四川广安第二人民医院抢救无效死亡，数千名群众围攻火烧医院。
这些案例中，医务人员除了要面临被砍杀的危险，还遭受各种凌辱。其中包括女护士被扒掉外衣；医院院长被逼在死者灵前下跪一小时；主治医生被逼抱着小孩尸体示众4个钟头，一边走还要一边说：“这个小孩是我一针打死的。”
仅从150多宗案例看，医疗暴力多集中在大中城市的三级医院。事实上，医疗暴力远要比想象中严峻，因为见诸媒体的只是少数极端个案。
行凶者以家境贫寒的弱势群体居多，也有官员参与零星个案。2003年在河北任县人民医院，患者抢救无效死亡，作为患者家属的该县司法局局长聚众打死前来调解的医生。2007年5月，陕西榆林市卫生局一名干部带小孩看病，因为嫌陕西榆林儿童医院医生看病慢，对医生大打出手。
医疗暴力也可能发生在医生上班和回家途中。2006年3月15日下午，辽宁省锦州义县一名患者将午休归来正猫腰锁自行车的胡大夫连砍十多刀，胡当场身亡。
医疗纠纷、对诊疗结果不满、嫌费用过高，是患者向医务人员施暴的三大主因，但有不少施暴并非因为疗效。2012年哈医大医生被杀案中，被杀医生建议患者先治好肺部结核后再进行治疗，患者认为医生在故意刁难他，遂杀医泄愤。
“医生成了社会矛盾的宣泄口，这是最近几年医疗暴力事件中的深层原因。”中国医院协会自律维权部副主任郑雪倩对南方周末记者说。
协会对过去10年四十多起恶性医疗暴力案件分析发现，仅有三成是因为医疗纠纷引起。例如2010年山东齐鲁医院杀医案，“凶手父亲13年前死于肝癌，但他一直没闹，到自己下岗了，就把怒火发泄在当年给他父亲做抢救的两名护士身上”。
梳理150多宗案例可见，医疗暴力正从打砸医院、医闹，向无目的地滥杀医生转变，并在2012年到达顶峰——22起暴力伤医中有9起致人死亡，而过去每年只有两到三起。
医生从医信心在不断下降。
中国医师协会2009年的一个医师执业状况调查显示，有六成多医师对当前医疗执业环境不满意，比2004年高了两成。仅有一成多的医师愿意子女日后从医。
很多人担心这样下去会无医可求。卫生部2008年统计显示，最近6年共有100万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册。
暴力背后的制度缺失
150多宗案例中，大多数患方并非一开始就诉诸暴力的，即便诉诸暴力，也并非一开始就升级的。之前还包括鉴定、调解、协商、起诉等过程。
已经被执行死刑的白血病患者彭世宽在杀害主治医生王万林之前，曾数次向院方提出解决方案。彭的要求在其家人看来并不高，因为复查时专家会诊称其手术失败，彭要求要么免费再做一次，要么赔55万，但均遭院方回绝。
如果彭世宽想获得赔偿，首先要做医疗事故鉴定。现在鉴定权大多从原来的卫生行政机关移交给各地医学会，但医学会仍是半官方机构，跟医院有千丝万缕的联系，相当于医院既当运动员又当裁判员，独立性和公正性难获患者认可。
就算彭世宽真去做了，也要等上好几个月。有调查表明，市一级鉴定可能要等上4到8个月，省一级的二级鉴定可能拖一年左右。结果却往往难令患者满意。据报道，2003年至2005年，广州地区医疗事故鉴定共354宗，只有一成多被鉴定为医疗事故。
150多宗案例中，患方鲜有愿意去做医疗事故鉴定或尸检的。如果答应了，鉴定结果却对患方不利，患者往往难以接受，最后诉诸暴力。安徽池州医生徐某、江苏省南京中医院唐某都是在医疗事故鉴定结果出来后遭遇暴力袭击。
从医院角度而言，医疗事故定性事关医院声誉，不少医院往往否定医疗事故的成立。
如果对医疗鉴定不满，患方也很难诉诸法律。尽管考虑患者举证难，2002年实施的《医疗事故处理条例》推行举证责任倒置，一定程度上保护了患者利益。但司法实践中，法院多以医疗纠纷专业性太强为由，直接依据医疗鉴定结论裁决。
举证责任倒置本身还有负面效果。有权威调查显示，72%医生不赞同举证责任倒置，认为这将会使医生趋向保守治疗，没100%把握不敢抢救，能多开检查就多开检查，严格保管医疗档案。
患方对调解的回避，同样源自对公权力不信任。“且不说会否有包庇情况发生，卫生行政机关即便处罚也是处罚医院和医生，患者很难从中获得经济赔偿。”法律学者徐昕 (微博)在《暴力与不信任——转型中国的医疗暴力研究》中写道。
社会救济也并不完善。中国医院协会调查显示，有50%左右的医疗纠纷案件，属于医院无过错尸检，比如严重疾病、药品不良反应、产品质量等等，但中国没有无医疗过错的补偿机制。
多数患方在走投无路时，会先向医院提出赔偿方案，医院一般认为过高而拒绝。相比私了，医院更相信常规途径，他们会担心患者反复要求赔偿。患方最后往往会走一条他们认为最有效的私力救助渠道：暴力。
有权威调查显示，仅有28%的公安机关在医院发生这类纠纷事件时，帮助平息事态，而有70%的公安机关处在不积极作为状态。这让中国医师协会维权委员会委员邓利强感到很无力。“公安对我们的要求，有时甚至认为，道个歉不就完了么？”邓对南方周末记者说。
最近几年医疗暴力频发后，原卫生部、公安部两部委发文呼吁对医生进行保护，例如规定医院要设立警务室，但在起威慑效果的同时，也把医生再次推到患者对立面。
会哭的孩子有奶吃，这个维稳逻辑下的纠纷解决潜规则，在医疗纠纷中相当见效。150多宗案例中，大多数医院赔钱了事。
医院的赔偿行为很多是在政府介入之后作出的。有的是相关部门强行从医院账户划钱赔给患者。有的是当地卫生、法院、公安、区政府介入后，以医院无条件承担患者后续治疗费了结。
维稳逻辑无形中助长了医疗暴力，使暴力陷入恶性循环。数据显示，广东2006年上半年200起医疗暴力事件中，95%的患方试图通过扰乱医疗秩序达到赔偿目的，而最终有129件私了成功。
另一方面，医院本身也遮遮掩掩。“许多医院出了事情就压，害怕出现负面报道。”邓利强说，有些院长就是官，出了事不在乎对自己医院医生的维权，就想尽快抹掉。
根子在于财政投入不足
病人对医生的不信任，其实从进入医院的那一刻就已建立，看病前的各种请托、送红包是最好例证。医好了大家都好，一旦没有医好，这种原本脆弱的关系会发生戏剧性转变，患者会立刻翻脸，150多宗案例中多数是因患者不满疗效引发。
不信任的直接原因在于患者认为医务人员和职业操守的普遍下降。有部分医生就诊时间短，态度冷漠，没钱不给看病，收红包，拿回扣，过度医疗，发生纠纷后，医院推卸责任，还有涂改伪造医疗档案，甚至集体造假。这些在现实中都可能惹来杀身之祸。
账或许不能全赖在医院和医生头上。追根溯源，这跟中国对医疗的财政投入不足有关。1986年卫生总费用315亿元，国家财政拨款122亿元，占38%，但到2003年，这一比例下降至16%。最近几年，中国卫生总费用占GDP的比重一直维持在5%左右，远远低于9.7%的全球平均水平，更不用说跟美国16%的比例相提并论。
由于财政投入不足，医院要维持正常运行，资金漏洞必须从患者医疗费中抽取，以药养医的恶果由此种下。患者和医生都要为此埋单，患者承担高昂费用，医生超负荷工作。曾有八年从医经历的邓利强回忆，“为了完成上级层层下派的指标，医生的‘笔头’压力很大。”
据中国最大的医学专业论坛丁香园网站一份调查，有78%的医生将医患关系紧张，归咎于财政投入不足。
在财政投入不足和城乡二元结构的双重作用下，医疗资源分布严重失衡。一份权威统计显示，城市基本上占据了全国80%的医疗资源，其中30%又集中在大型公立医院。县级以下公共卫生机构仅1/3能正常运转，1/3处于瓦解边缘，1/3已瘫痪。
公立医院人满为患，人均就诊时间以几分钟计。医患双方没时间沟通，导致患者对医生的不信任，埋下医患暴力冲突的隐患。“如果医生和一位患者有15-30分钟的沟通时间，患者意见会大大减少。”中国医院协会在最近的一份调查报道中称，近半数患者首选三级公立医院。“强化基层医疗机构的力量，是当前需重点解决的问题。”
郑雪倩建议，从顶层设计上分流医疗资源。一是学习英国从大医院向社区医院倾斜，另外引入竞争机制，提高私立医院服务水平。“现在对公立医院支持很多，对私立医院几乎没有，导致私立医院变成挣钱的机构，无法满足老百姓需求。”
医改一度让老百姓看到了解决医疗资源配置不合理的曙光，但现实中医患矛盾却愈演愈烈。“医生诉求和政府行动存在各说各话的偏差。”北京天用律师事务所主任刘凯告诉南方周末记者。
医务工作者工作太辛苦、待遇需提高，而政府的医改集中在改革以药养医和医保问题上。
据丁香园调查显示，67%的医生表示，他们强烈关注中国医改。91%的医生对“如果不改善医生的社会和经济地位，中国的医药卫生体制改革将不会成功”表示强烈赞同。
除了加大对财政的投入，要想在真正发生医疗纠纷时，让医生和患者互相信任的纠纷解决机制，就必须解决好医疗鉴定、调解、诉讼机构的中立问题。以医疗事故鉴定为例。有专家建议成立全国性的鉴定专家数据库，医患双方遵循一定规则抽选组成鉴定委员会。
非诉讼机制亦是解决方案之一。有专家建议，建立由律师和民间团体组成的代替性纠纷解决机制，设立专门的医疗纠纷调解处和仲裁机构，仲裁员由医疗专家、卫生官员、法律人士等组成。
(南方周末)