侵权损害赔偿中医疗保险基金如何追偿

　　【案情】

　　2012年10月15日，李某因琐事同邻居齐某发生争执，齐某将李某打伤入院。李某入院时隐瞒病因骗得医保报销。2013年2月27日，李某将齐某诉至法院，请求法院判决齐某支付其全部医疗费用及其他各项费用。一审法院判决齐某支付李某全部医疗费用，后齐某不服上诉。在二审过程中齐某提供李某的医疗费已经过医保报销的新证据，请求法院将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。

　　【分歧】

　　本案中，对于李某骗得的医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除，基本医疗保险基金的追偿权是指向受害人还是侵权人，存在两种处理意见：

　　第一种意见认为，社会保险法第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该条规定明确了基本医疗保险基金行使的是对第三人的追偿权，同时结合损失填平原则，应将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。

　　第二种意见认为，受害人李某通过医保报销的行为是一种明显的骗保行为，医保基金之所以对受害人的医疗费用先行支付，并非基于第三人不支付或者无法确定第三人，而是基于受害人的骗保行为。受害人报销医疗费是受害人与医保基金之间的法律关系，与侵权人无关。此时，判决将医保报销部分从赔偿总额中扣除后再由医保基金向第三人追偿并不适当，医保基金应向受害人追偿并依法追究受害人的骗保责任。

　　【评析】

　　笔者同意第一种处理意见。

　　首先，处理该类案件应明确两个原则，一是受害人不能得到医保和侵权人的双重赔偿。根据损失填平原则，人身损害赔偿是赔偿受害人的实际损失，具有填补性质，如果受害人因为受伤害得到额外利益，容易引发故意受伤及骗保等道德风险。二是侵权人不能因为医保报销而减轻赔偿责任。社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。社会保险法第三十条关于追偿权的规定遵循上述两个原则，且医保基金对侵权人的追偿权是一项法定权利，受害人（即参保人）和侵权人不得达成契约影响该权利的行使，也不得以债的相对性为由对抗该权利的行使。

　　其次，对于本案中受害人隐瞒病因骗取社保基金先行支付的行为，确实属于社会保险法第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”情况，应当由社会保险行政部门责令退回，并对受害人处以罚款。但本案的实际情况是，已经报销的医疗费并没有被退回，且无法预知社会保险行政部门是否会追究受害人的责任。此时，从损失填平的角度，只能认定受害人的实际损失，将医保报销部分在赔偿总额中予以扣减，而不能基于债的相对性认为受害人骗取医疗费是受害人与医保基金之间的法律关系，从而将医疗保险基金对侵权人的追偿权转移给受害人。只有在受害人同时领受医疗保险基金先行支付和侵权赔偿待遇的情况下（此处又区分为不同情况：医疗保险基金在第三人不支付或无法确定第三人的情况下先行支付，后侵权人出于自愿或其他原因完全履行赔偿责任；或者在受害人骗保而侵权人不知已经医保报销的情况下完全履行赔偿责任；或者在侵权人已经完全赔偿的情况下受害人又骗保），由于医疗保险基金对第三人的追偿权失去了法定条件，才能依据不当得利向受害人行使返还请求权或依法追究受害人的骗保责任。

　　尽管社会保险法明确了医保基金对侵权人的追偿权，但从实践来看，医保基金因为难以知晓第三人等原因，很少行使此项权利。现实的情况往往是因受害人进行医保报销而减轻了侵权人的赔偿责任，或者是受害人获得医保和侵权人双赔。医保基金的收支状况关系到全体参保人的医保待遇，从保障医保基金安全、维护全体参保人利益的角度出发，医保基金应当在先行支付后及时行使对第三人的追偿权。

　　《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定，第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。该规定阐明了追偿权的权利性质为民事权利。既然基于同样的事实，同是民事权利，且仅凭医保经办机构自身力量难以行使追偿权，那么，出于维护全体参保人的权益，也即维护公共利益考虑，笔者认为可将受害人对侵权人的侵权之诉，与医保基金对侵权人的追偿权之诉一并审理，建立医保经办机构作为第三人参加诉讼的制度。法院在审理人身损害赔偿案件时，如遇医保报销情况，可依职权追加医保经办机构作为第三人参加诉讼，这种做法对于实现医保基金的追偿权十分必要。

　　（作者单位：山东省淄博市中级人民法院） (中新网江西新闻转载)