公立医院改革：倒逼或效果更好

　　“一统天下”局面须打破

　　仅靠“自身觉悟”难成事

　　我国的医疗服务体系应该是一个多元化的体系，既有公立医院，也有民办医院，既有独资医院，也有合资医院。必须打破公立医院一统天下的局面，通过开放市场、借助外力来促使中国医疗服务市场的改革，让那些态度恶劣、服务水平不足、收费不合理的医院出局，形成真正合理、高效的市场。

　　“一统天下”局面须打破

　　我国从2009年确立国家基本医疗保险制度以来，医保事业的发展速度很快，从六七年前只有约六成人可以参加由国家提供的医疗保险，发展到如今全国已有97%的人都享受到了国家基本医疗保险。

　　但是需要看清的是，明确筹资模式只是解决了“谁来埋单、如何埋单”的问题，要想为国民提供真正有效的医疗服务，还要搞清楚“由谁来提供”的问题。应该说，选择医疗服务的供应模式要比选择筹资模式更加艰难。毕竟筹资只是资金问题，而供应模式还牵扯到服务主体之间的关系与利益。

　　我国医疗服务供应体系是建立在计划经济基础上的，有将近两万所公立医院，全国200多万医生几乎大都工作在公立医疗服务体系里，医疗服务供应还是在相当长的时间内无法满足国民需求。之所以会出现“看病难，看病贵”，说到底都是因为服务供应跟不上需求增长，缺口越来越大，导致医疗资源越来越贵、越来越难以获得。

　　从世界各国的发展经验可以看出，由于公立服务医疗体系存在自身动力不足、积极性不高、任务目标不明确等问题，因此凡是通过政府行政手段来安排医疗服务体系的，效率大多很低。

　　在笔者看来，要想让中国医疗服务体系的供应能力出现显著、持续的增长，真正解放医疗服务的生产力，必须开放我们的医疗服务市场。因为只有开放了市场，才有可能展开良性竞争，促使体系内与体系外的资源形成更好的动力和激励，最大限度地提供服务。

　　不开放就意味着政府要大包大揽。面对医疗服务需求增长快，未来保险体系不断完善的局面，想要通过政府之手来彻底解决医疗服务供应能力难题，几乎是不可能完成的任务。想要从根本上提高我国的医疗服务供应能力，建立一个稳定增长的长效机制，就必须改革，通过开放市场来获得广大社会力量的支持。其理由如下：

　　首先，社会力量能够大幅度丰富医疗服务资源，并为医疗服务市场带来很多新技术和新型管理模式。其次，社会投资是追求回报的，社会力量加入后会把我们现在最缺失的、“以效率为中心”的原则引入医疗服务体系中。第三，社会力量的进入将帮助我国医疗市场形成更加优质、有序的竞争。现有公立医院之间的竞争并不是真正意义上的竞争。在优胜劣汰、适者生存的环境下，公立医院自身也会得到大幅度的提高与发展。

　　仅靠“自身觉悟”难成事

　　为什么大家都说公立医院改革是一块难啃的硬骨头？因为随着改革的进一步深入，公立医院的改革将会引发一场利益格局的大调整。为什么公立医院改革改了这么多年，效果一直不明显？因为现在这些改革全是在行政部门的牵头下操作的。

　　如果我们只靠这些体制内的人通过提高觉悟、提高能力、提高认知的方式去改革公立医院，无论再等多少年，所谓公立医院的改革效果都不会比现在好多少。

　　“开放医疗服务市场、引导社会资本办医”这项要求在2009年国务院第一版医改方案中出现过，在2010年国务院办公厅印发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中出现过，在2012年国务院“十二五”医改规划中出现过，在国务院办公厅日前印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》的中出现过。为什么这项在中央层面上早就明确确立的政策至今没有得到妥善落实？为什么中国医疗服务供应市场的改革步伐如此之慢？问题就出在各地方政府和各级行政部门身上。

　　再好的政策也要靠行政部门来推动。如果行政部门在推动中央文件时打了折扣，必然会影响到文件落实的时间、效果与力度。

　　为什么就连深圳推行医生多点执业这项完全符合中央政策的改革都会胎死腹中？就是因为改革会影响一些人的现有利益。部分行政部门的人员之所以要在政策推行过程中设置障碍，是因为市场一旦开放，他们手上可以支配的权力就会受到约束；社会力量进入后，行政部门的角色将从一个直接支配各项资源的部门转成一个服务性部门。对于他们来说，只要市场上还是公立医院一统天下的局面，他们就拥有支配权与控制权。这种权力欲会让行政部门和工作人员有意或无意地做出一些同社会发展方向不一致的行为。

　　因此，解决医疗服务体系的供应问题，不能指望着靠自身体制内的措施去完成与解决。倒逼出来的改革也许会比我们靠自身觉悟的改革效果来得更好。

　　(作者系北京大学中国卫生经济研究中心主任)　□ 刘国恩 (中新网江西新闻转载)