江西县级公立医院综合改革“风雨兼程”
芦溪县人民医院质控科工作人员在检查病历
如果说医改是给现有医疗体制动场大手术，那么公立医院改革则是将手术刀伸向了这场大手术的“要害”。作为目前看病需求仍然最大的公立医院，如不切断“利益链”，让其性质真正回归公益，大部分的“看病难、看病贵”问题便得不到根本解决。
近两年，全国311个县的县级公立医院成了这一改革的先行者，我省也有13个县的县级公立医院参与其中。医改者们坦言，县级公立医院改革效果已经显现，但要“趟”过深水，需谋略，更需决心。
看得见的成效
医改以前，芦溪县上埠镇的何大爷在县人民医院看病，开一盒阿司匹林肠溶片需要花费17元，现在只需要14.5元。下调的15%的药品价格，便是取消药品加成的结果。
在县级公立医院改革中，取消药品加成是个“重头戏”，其重就重在此举让医院及医生很难再打药的主意。改革要求，试点的县级公立医院，所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售。与此同时，降低药品金额占业务总收入的比重，原则上各县人民医院不超过40%、各县中医院不超过50%。
“医院不能再想着靠药赚钱。”11月26日，新建县人民医院副院长胡德象坦言。据他介绍，从去年7月正式开始试点，截至今年6月，医院共给患者让利5712.72万元药品加成费用。
除了芦溪县的何大爷，全省参与试点的13个县的患者都享受到了改革带来的药价让利。
据了解，与药价一起下调的还有医院大型医疗设备检查价格，按照要求，医疗检查价格应下调5%。
改革地患者看病更便宜了是毋庸置疑的。另一个成效是，新的补偿机制“倒逼”医院管理者将发展思路转向控制费用，提升服务。新的补偿机制，即医院让利出的15%的药品利润，由政府补助和提高服务收费来补偿，其中20%由财政补助，省、县（市）按8∶2分担，80%通过调整挂号、诊查、治疗、手术、护理等服务收费价格来消化，价格提升的费用不由患者自行承担，可通过医保基金报销。
“改革之后，只有提供更好的服务和医疗技术，留住越来越多病人，医院效益才会更好。”芦溪县人民医院副院长刘建萍说。的确，在这一方面，芦溪县人民医院可谓最有发言权，也因此成为我省的医改典型。早在2009年新医改开始之初，芦溪县人民医院就取消了药品加成，在控制费用和提高服务上已经形成了一套“自有体系”。
据统计，近5年来，该院药占比从原来的43.34%降到了37.54%，合理用药率达99%，门诊和住院均次费用一直控制在130元和2800元之内，远低于全国同类医院平均水平。费用控制更合理，病人看病更便宜，越来越多患者也就愿意留在医院治疗。2013年，该院门急诊人次达到了约11.5万，较2009年增加了54%。从2011年开始，医院医生的平均年收入也在逐年增长，如今科室业务骨干的年收入可以达到6万多元。5年的努力，让病人对芦溪县人民医院的满意度达到96%，无一起医闹事件发生。
看不见的付出
药价下降、服务提升是患者看得见的，但医改者们的投入、付出并不那么显而易见，却实实在在存在并影响着改革效果。
“发完基本工资，就想着怎么从病人身上赚点钱，再多发点奖金。”一位县级领导在一次会议上曾如是表示。据了解，负债累累、病人很少、勉强维持运转曾是不少县级公立医院的常态。
“本来就缺钱，改革还要取消15%的药品加成利润，如果没有财政投入补偿，这样的举措是不现实的。”省卫计委体改处有关人士直言，既然“动”的是“利益链”，资金的投入首当其冲。省、县（市）按8∶2分担补偿加成利润的20%，通过调整挂服务收费价格来补偿的80%则需医保基金承担，就是一笔资金投入。
在此基础上，为尽可能减轻医院医疗改革的经济负担，有些试点县还拿出额外配套财政支持，这又是一笔投入。
从去年7月开始试点以来，新建县就将公立医院在职人员工资由部分“承包”变为全部“承包”。截至今年6月，该县为此共增加财政补助602.96万元。今年，新建县财政预算又专门列支了400万元用于设备购置，同时安排了30万元用于紧急救治、救灾及300万银行贷款利息政府贴息专项资金。
医改形势之下，医院的医改参与者也在放弃，或者说不得不放弃一些自身利益。“取消药品加成之前，药品利润是自己的，严格控费就是自己堵自己的‘钱途’，医药绑在一起，一些灰色利益就有机可乘。”一位业内人士不避讳地直言，当药品加成取消，药品通过政府统一平台采购，“灰色利益”很难生存。
触及利益的改革，必定还需要参与者扛得了“得罪人”的包袱。芦溪县人民医院质控科科长黎和林就曾将这个包袱背了很长一段时间。
11月25日，黎和林在办公室拿出一份最新出炉的《芦溪县人民医院2014年10月份质控监察通报》。这份厚厚的质控监察通报材料几乎覆盖了医院人员所有的日常工作，监察项目中，制度落实遵守、病历运行归档、医疗安全、合理用药、后勤保障、财务管理落实等内容一应俱全，哪个人员在哪个项目上没有做好都会被毫不留情地予以通报并扣分。“你看上面，有护士指甲长未修剪，按照规定要被扣2分，有个科室几天交接班未做记录被发现，扣了8分。每个月我们要统计出用药量排名前10的品种，然后又要找出使用这些药最多的5名医生。这些医生会被找来谈话，除非他们能给出合理的原因，否则被视为乱用药是要扣分的。”黎和林说。
据介绍，该院从2009年就开始围绕医疗质量控制制订医院、科室、个人绩效考核管理办法，并不断调整完善，要求临床科室进行二次绩效工资分配，重点向临床一线、科技含量高的岗位和医德医风好的个人倾斜，实行打分制，每一分值5元，得分情况与职工收入都紧密挂钩。这也是黎和林说的“得罪人”的原因。“实行之初，每天都有人来科里‘上诉’，我遭受了不少白眼。”不过，经过几年运行，医院进入了良性发展。
“现在开药、开检查单，都得小心翼翼，检查前要告知患者，要遵循用药指征，稍不留神触碰‘红线’就会被扣分，曾经有医生一个月被扣了1000多元。”该院内三科主任章新宇坦言。黎和林也感受到了精细管理带来的变化，“大家的工作越来越规范，以前曾有医生一个月被扣几十分，现在扣10分以上的已经很少见了。这是医院管理者勇于改革、敢于承担的结果。”
前进中的探索
时间倒回至2012年9月底，省政府办公厅印发的《江西省县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》拉开了我省县级公立医院综合改革的序幕。意见中，建立医院补偿新机制、建立医院运行新机制、建立医院收入分配激励新机制、建立医院收入分配激励新机制作为四个工作目标被提出。
经过前期准备，2013年，13个试点县纷纷正式进入角色。如今一年多时间过去，一个摒除了“以药养医”的补偿新机制已在各个试点县建立。在试点县患者的看病经济负担减轻的同时，试点县的县域内就诊率都得到提高，有些县已经达到90%。
尽管如此，在县级公立医院改革路上，医改者们的一个共同感受是，还有许多难关要过，只有探索建立起一个能够调动医务人员积极性的合理的人事、收入分配激励机制才算真正啃下了一块“大骨头”。
“取消药品加成后，医务人员中又出现吃大锅饭的迹象”、“建立科学、合理，大家都能接受的收入分配机制没有那么容易，大家有时也有‘你看看我，我看看你’的观望心态”、“医改是一个系统性的大工程，政府、各有关部门、医院要齐心配合才能收获好的效果，这其中还需要患者的理解”、“医改毕竟牵涉的利益太多，突破需要决策者有勇有谋有担当”……关于今后要走的路，医改者们有彷徨，有期望。
尽管如此，在踏入深水区的路上，还是有越来越多医改者选择勇敢探索前行。新建县就已邀请上海一家医院管理公司帮助推进收入分配制度改革，目前正在进入实施阶段。其目标很明确，希望结束原来由财政直接打卡支付个人奖励性绩效工资的模式，实现以劳定酬、优劳优酬、多劳多得、少劳少得。将个人考核与所在科室团队捆绑在一起，将考核结果与个人绩效工资全面挂钩，按考核结果合理拉开人与人之间的差距，也真正体现医生的劳动价值。
记者获悉，省卫计委正在研究探索福建三明医改模式在我省试行的可能性。三明医改模式彻底切断了医院领导和医生与药品利益、检查费用、诊疗费用的关系，参考国际上医生收入高于一般平均收入3至5倍的通常惯例，实行年薪制。
“破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制”。于都县人民医院门诊大楼门口最新挂出了这样一条宣传标语。今年，包括于都县在内，我省又有瑞金市、横峰县等9个县（市）被列为全国第二批县级公立医院改革试点县。新余市也被国家列为全国第二批17个公立医院改革试点市之一，成为我省目前唯一的城市公立医院改革国家联系试点城市，新余市的“入围”，意味着我省公立医院改革的触角已经伸向了市级医院。
医改，一个世界性难题，我省正在风雨兼程。
