同一种病住院治疗少花千元

　　范大爷、陈大爷和唐大爷都因为急性阑尾炎住院治疗过，不过各自的医疗费用让他们有些讶异。范大爷去年在省人民医院住院治疗8天，花费6921.16元。陈大爷前年在省人民医院住院治疗7天，却花费7370.91元。唐大爷是2012年住院7天，花费了7905.7元。同样是住院治疗急性阑尾炎，为何医疗费用有千元左右的差别？近日，记者进行了调查走访。

　　■信息日报记者王欢 文/图

　　新付费方式考核医院的“质量分”

　　郑子晗是省人民医院胃肠外科的医生。他告诉记者，之所以同样是急性阑尾炎住院，治疗费用相差千元，源于南昌市2013年实施的按病种分值付费方式。该付费方式实施后，医生必须尽量给患者开医保目录范围内的药品，自费药品如无必要就不用，帮患者省钱。例如，急性阑尾炎，一般情况下，如果医生控制了医疗费用，患者住院治疗6000多元就够了。如果医生未控制费用，很可能超过8000元。

　　那么，什么是按病种分值付费方式？

　　南昌市医保处相关负责人解释说，所谓病种分值付费，是根据不同疾病所需按不同医疗费用之间的比例关系，确定每个病种一个相应的“分”，大病重病“分”高，小病轻病“分”低。定点医院提供的医疗服务量就是由赚取病种的“分“来体现。在一定的预算基金总量下，各定点医院真正获得的“分值”，不单纯是计算每月的服务量（“分”），还依赖于医疗服务质量相关的考核系数（“值”），医院之间的考核系数决定了医院彼此能得到的分配额度。也就是说，医院每月赚取的是“工分”，还不是确定的“钱”；考核系数才确定了各家医院的最终“工分”。

　　“在一定的可分配总量下，为了获取更多的分值，医院只有不断控制成本，避免过度检查、过度治疗，以低于平均分值的费用提供医疗服务，争取更大的份额和利润空间，以获取盈利。”该负责人表示，现行的付费方式，对医院发生的费用通过预算管理，采取总量控制，采用病种分值和考核系数，进行费用拨付。通过“赚工分”到“获分值”，政府对医疗服务的整个过程进行了控制。

　　参保者个人自负率下降

　　“按病种分值付费方式让医生在治疗、用药时需选择一个对病人更为有利的治疗方案，尽可能地节约耗材，尽快将病人治愈。”省人民医院医保科副科长廖唐洪表示，如果医生盲目施治，开大处方的话，就会让实际消耗超出按“分值”结算的医保付费，而超出的费用由医院承担。他认为，医保“定工分”、医院“挣工分”的结算办法，是解决百姓“看病贵”的一个有效途径。

　　据悉，两年来，该院的人均费用增长速度在同级同类医院中最低，实际报销比例最高。目前，该院医保患者所占比例达40%。2013年，南昌市三级综合医院市医保人均住院费用较2012年增长了5.51%，但省人民医院仅增长2.32%。到了2014年，南昌市增长了1.67%，该院人均住院费用与2013年相比，增长-0.2%。

　　南昌医保部门的统计数据也印证了这一点：“按病种分值结算办法”实施后，参保患者个人自负水平下降，“实际报销比例”考核指标促使定点医疗机构自觉合理医疗，减少过度检查、过度治疗、过度用药等违规医疗行为的发生。参保患者的个人自负率由2012年的30.71%下降到2014年的27.64%。同时，定点医疗机构住院总费用的增长率也由2012年41.71%下降到2014年的22.28%。

　　全省推广新方法

　　“医疗保险部门要负责管理好老百姓的救命钱，定点医院要做好参保人的医疗服务，因病施治、合理收费。如何让医、保双方各司其职，共同携手发挥医保基金的最大功效？这就是医疗保险管理部门急需解决的难题。”南昌市医保处相关负责人坦言，为此，2013年南昌市实施了该费用支付管理办法。运行两年来，南昌市的医疗费用过快增长的势头得到控制，参保者医保费用的实际报销比例得到提高，定点医疗机构的自主管理得到加强，全市医疗保险基金运行平稳。

　　由于按病种分值付费方式让广大参保人得到实惠，实际报销比例提高。为此，近日省人社厅专门下发通知，在全省范围内积极推广南昌市实行的以总额控制为基础、按病种分值结算的医疗保险结算办法。