大医院急诊科拥堵现象严重 陷“急诊不急”窘境
“这些天医院急诊人满为患，在此我提议，感冒发热未到38.5℃，不要到急诊凑热闹；醉酒爱闹事的，不要到急诊撒泼；白天可就诊的病，不要到急诊。急诊是救命的，请别占用别人的生命线……”浙江省人民医院急诊科副主任医师涂建锋已记不清，他发的这条微信被转发了多少次。他告诉记者，急诊科拥堵现象极为严重，不少大医院的急诊科陷入“急诊不急”的尴尬窘境，科室医护人员不堪重负。
一月中旬至下旬，记者就此在杭州几家省级三甲医院展开调查。
不堪重负的急诊室
入冬以来，浙江大学医学院附属第二医院的门急诊量屡创新高，周末更是人满为患。1月19日晚七点，记者在该院看到，19张固定病床早被占满，过道加了5张病床。护士长陈水红说，再有急诊病人来将很难加床。
夜班接班后，医院行政总值班王志康一直在急诊室协调分流病人，把病情相对稳定的病人转入专科病房。这绝非易事，此时绝大部分病房已满员。
记者在另外几家医院看到的情况跟这里如出一辙。作为浙江省最大的三级甲等综合性儿童医院，浙江大学医学院附属儿童医院(简称浙医儿院)医疗实力雄厚，不少外省的病人也慕名前来。1月23日上午10时，记者到达该院时，门前的马路已被车辆、人群挤得水泄不通，院内都是抱着小孩的家长，因输液室满员，一些家长无奈擎着吊瓶坐在花坛边。这是一个老院区，急诊抢救室空间狭小，仅5张病床，没病床时，医生只能让家长把孩子抱在怀中抢救。急诊科主任张晨美告诉记者，2013年急诊科就诊人次达26.7万，最多的一次晚间急诊量达1000多人。
“晚间前半夜，急诊科安排10名医生，即使这样，每位医生还要看80个左右的病人，简直成了‘夜门诊’。无奈之下，抢救室只能安排一名医生。按标准算，我们科已超负荷一倍多。”张晨美说，“医院只有850张床位，每天有四五百个患儿等待入院，我们急诊科的滞留问题更严重。”
浙江省人民医院急诊科护士长石爱丽说，医院急诊人数每年以1万人次递增，去年达15万人次，有时抢救室满员，病人又危重，医生只能在地上对病人进行心肺复苏。
大医院为何人满为患
浙医二院急诊科主任张茂表示，随着新医改措施的实施，老百姓的医疗需求得到释放，大量患者涌入大型综合性医院就诊，国内急诊室的拥挤现象十分突出。这中间，“非真正急诊”患者是主要原因之一。
“去年医院26.7万名急诊患者中，真正需要抢救的只有7000人，许多患儿仅为发烧、咳嗽等，完全可到下级医院就诊，没必要送急诊。但现在急诊没有门槛，大医院也没有门槛，国家没有分级医疗制度，不允许拒绝病人。”张晨美说。
陈水红在接受采访时说，抢救室里19张病床，有12张被老年病人占用，他们往往同时存在多系统的疾病，因为某一器官急性发病或慢性疾病急性发作，家属就直接送急诊就诊。在她看来，这其中有相当一部分病人完全可以在基层医院救治，但家属就是不信任基层医院的医疗水平。
“老年病人在抢救室滞留时间偏长，对急诊资源的占用最严重。”张茂说。
浙医儿院急诊科副主任杨子洁告诉记者，每天晚上有十多辆救护车送达，其中绝大多数患者为下级医院转诊而来，因为家属强烈要求转院，下级医院即使有能力救治也无法承担相应责任，只能同意转院，导致大医院急诊压力非常大。
张晨美说，上级医院的确应该为下级医院解决疑难杂症，但目前的“双向转诊”制度仅为“单向”，一些急救病人病情稳定后，大医院专科病房紧张，想送回下级医院康复治疗很难，因为绝大多数家属不会同意，他们宁可赖在急诊室等床位也不回去。
急诊科的无序状态使医护人员担忧。邵逸夫医院急诊科主任周道扬认为，近5年来病人量逐年增加，2013年医院的急诊人数达17.8万多，但其中约20%的病人并非真正的急诊。急诊科的拥堵状态，跟经济发展后大众对健康的关注度提高有很大关系，但另一重要原因是目前没有具体统一的急诊分诊制度。
“因为急诊室‘入口’和‘出口’的失控，导致这一特殊的医疗资源被过度占用和浪费，而真正需要抢救的病人就无法得到很好的救治。”张茂说。“国内对这一现象的研究较少，但国外已有不少成果。2006年，美国医学研究院就将急诊科拥挤现象列为急诊医学将来面临的五大问题之首。”
据张茂介绍，目前国内外院前急救体系的现状也有所差异。在西方发达国家，院前急救中心会依据病人的病情和各家医院情况，做出最合适的处置选择，还与各家医院和每辆救护车建立了信息交换平台，现场急救医生会将患者信息传递给调度医生和接受医院的专科医生，形成信息互动。而国内，院前和院内各自独立，未建立有效的信息交流平台，急救中心并不了解医院的实时情况，救护人员往往在按照“就近和病情因素”的原则选择转送目的地医院的同时，还会尊重病人和家属的意愿。
多次到国外交流学习的浙江大学医学院附属第一医院急诊科护士长赵雪红介绍，国外的急诊预检分诊制度非常成熟，又因大量宣传，被公众所熟知、理解并自觉依从。她说：“国外不论哪种模式，都是依据患者病情的轻重缓急安排就诊的先后次序，并对分诊的评估方法、就诊区域的安排等各方面进行了详细而科学的叙述，操作性极强。”
张茂认为，除了急诊分诊制度，当前最关键的是建立分级医疗制度。社区卫生服务发达的国家，普遍实行社区首诊制，即医疗服务的起点和终点均在社区。只有当社区卫生服务机构处置不了时才能转入上级医疗机构，上级医院大多不开设门诊，只有急诊患者和全科医生接诊的患者才能获得服务。
“专家、资源下沉”和“价格杠杆”
为了缓解拥堵状况，目前各医院已采取了不少方法。
浙医二院5年前就在国内率先研究急诊抢救室滞留的状况和原因，寻找合适的解决方案。近年来通过完善信息系统建设，让院前急救中心能够及时掌握区域内医院床位资源等信息；同时，医院一周7天开放门诊，有效地向门诊分流非真正急诊的患者。医院实施住院床位集中管理，专门成立住院床位协调中心，将一些病情相对稳定、需要住院的病人根据“专业、地源相近”的原则跨科收治至相应病区。
邵逸夫医院则增加了同一时间段的医生数量，从根本上缓解了拥堵的状态。
但许多医院本身人手非常紧张，增加医护人员难上加难。涂建锋所在的浙江省人民医院医疗第21党支部，都是急诊科的医护人员，为了给科室“减负”，他们自发组建了志愿服务队，每天晚上安排一名成员在急诊科内从事秩序引导、医疗服务等。
据了解，为了打破基层卫生服务能力瓶颈，浙江省2013年启动实施“两下沉双提升”工程，鼓励引导医学院校毕业生到基层工作：“人才下沉”，“资源下沉”，以支持基层医疗卫生机构“服务能力提升，服务效率提升”。
张晨美认为，专家“下沉”后，基层医疗机构的配套设施也应跟上去，不然专家再好的诊疗技术也难以施展；基层卫生人员应当上来进修、培训，既可以缓解大医院人员紧张，又可以强化其技术水平。
张茂则认为，适当应用“价格杠杆”也十分必要，通过实施基层医疗机构诊疗费减免等政策，加大二、三级医院与基层医疗机构的医疗服务价格的差距，引导病人到基层医疗机构就诊。
一些急诊科负责人表示，春节期间，医院的急诊压力迎来新高峰，他们提出：“当前大众就医观念存在误区，到急诊看病并非‘先来后到’，而要看‘病情急缓’，一些感冒、咳嗽等常见病，完全可在基层医院就诊，急诊是有限资源，应该用在抢救病人上。”(本报特约记者 朱海洋 本报通讯员 谢军 本报记者 叶辉 严红枫)