银玉芝：实现公立医院改革目标须理顺激励机制

　　国务院办公厅近日发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，意见要求，破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。

　　新医改启动几年来，有不少进步，但和公众的期待尚有距离。特别是在医疗总支出剧增、医改投入史无前例的背景下，公立医院逐利的问题迟迟没解决。此次国办公立医院改革指导意见将“破除公立医院逐利机制”，放在了公立医院改革基本目标的第一条，足以见得中央的决心。其实这一表述，在今年4月1日中央全面深化改革领导小组第11次会议上就已经提了出来，受到各界的广泛关注。

　　此外，意见还将“构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题”作为公立医院改革的另外一个基本目标，并提出了时间表和具体指标。应该说，意见关于公立医院改革的基本目标和公众的希冀是一致。但要实现上述目标，必然困难重重，否则公立医院改革就不至于在新医改启动足足6年之后依旧没有全面铺开。此次意见在改革时间表方面也仅仅明确，2017年全面推开，和此前各种时间口径吻合。无论如何，有时间表总比没有强，只有制定出了改革的目标，才能倒逼改革推进的步伐。

　　所谓公立医院逐利机制，一方面是公立医院及医生过度医疗，增加医院及自身的总收入。广义而言，其中还包括医疗腐败。造成这样的局面，有政府医疗投入不足，医院、医生要维持运转和体面收入，只能逐利，也有医疗付费方式存在缺陷的原因。当然，还有医疗权力被垄断，医药采购招标过程的寻租和腐败因素。剖析了原因，也就好对症下药。首先，政府医疗投入应有保证是必须的。意见也提到，要“落实政府的领导责任、保障责任”。

　　仅仅如此还不够，譬如新医改以来的医疗投入可谓前所未有，但患者总的支出依旧在增长。好在新医改奠定了初步基础，实现了基本的全民医保，也就是说大部分的医疗支出实际已经由医保部门在支付。医保部门在未来要扮演起更重要的角色，从医药和器械的招标、采购，到为患者付费，都要把起关来。谁付费，谁才知道心疼钱，才懂得节约钱。相对于个体病患，医保部门的议价能力以及解决信息不对称的能力也要强很多。

　　很多学者还提到，未来医疗付费方式要改变，要按病种付费，甚至按总额付费。如此，医院、医生自然会少开药、少做检查，这样结余才更多、赚得才更多。说到底，这是个激励机制问题，理顺了，医院、医生才愿意以低成本实现高质量的医疗，才愿意从“看病赚钱”变成“维护公民健康，让公民尽量少生病赚钱”。

　　这些具体的办法很有价值，不过，之于我们的国情，还不足以根本上破除公立医院逐利机制，因为公立医院，特别是好医院在中国是稀缺资源，病人也好、医保部门也好，很多时候没有选择。如果医疗资源，特别是优质医疗资源不足的问题得不到解决，医院作为强势一方，任何付费模式下，都有维持“高价”的资格。至少目前而言，患者和医保部门还无法用脚投票，优胜劣汰难以实现，公立医院和医生可以“既要钱又要命”搞创收。因此，还应推进医生自由执业，为好医生创造更好的激励机制；创造好的市场氛围，鼓励各类资本办医，通过竞争实现优胜劣汰，整体上提升医疗质量、降低医疗支出。