大病保险“新余模式”：政府购买服务 “以药养医”现象得到改善

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人民网南昌5月24日电（时雨）“以前看病报销要到保险公司设立在医保局的窗口，现在方便多了，直接在医院就可以办理，而且最近几年报销比例逐渐提高，由原来的60%提高到现在的75%！”张先生是新余市的一位普通市民，患有慢性病多年，随着新余市对大病保险制度的完善，不但患者的负担减轻，“以药养医”现象等方面也得到改善，“新余模式”在江西省或将成为一种可复制的模式。

2011年开始，新余市本级城镇职工大病保险业务以及全市城镇居民大病、新农合大病保险业务，均由人保健康江西分公司经办。“新余市政府通过购买服务的方式，引入保险公司经办大病保险业务。”人保健康新余中支负责人叶丽萌介绍，这种方式实现了“管办分离”，提升了基金管理效率，也提升了参保群众的服务水平。此外，人保健康新余中支还组建了一支能够满足医疗保险工作需要，既懂医学又懂政策的专业人才队伍，分别在医保经办部门设置联合办公窗口，在医院设立医疗审核巡查窗口，为患者提供政策咨询、入出院审核、赔案受理等“一站式”服务。

在探索中，新余市还在全省率先实施全程医疗监督服务管理。“保险公司、医保局、医院可实现信息互联共享，可以实时查询医生的电子处方和医嘱，也可以查询全市范围内的医疗报销情况，并可对医疗费用消费情况进行预警提示。”叶丽萌介绍，进驻医院的医疗审核巡查窗口重点监控5个环节，即出入院审核、特殊用药审核、医疗项目收费审核、定期医疗巡查及门诊特殊慢性病审核。这5个环节是医疗风险监控的决定性环节，也是医疗风险的高发区。比如医生在给患者开药的时候，哪些药物可以报销，哪些不可以报销，保险公司可以查询，也可以给患者提参考意见。这样既控制了报销的费用，也给患者省了钱。

“过度医疗的现象在我国一直比较严重，比如抗生素的滥用等，通过第三方商业保险机构实现医院、医保的信息共享后，并对重点环节实施监控，过度医疗的顽疾在很大程度上得以控制。”新余市人民医院副院长林云介绍，经过近5年的努力，医院逐渐意识到商业保险公司的全程医疗风险监控能及时发现不合理医疗行为，有效防范医疗风险，从而保护医生和医院。目前，除新余市人民医院外，新余市中医院、新钢医院、长林医院等均与人保健康新余中支、新余市医保局共建了全程医疗风险监控服务窗口。统计数据显示，2012年至2014年，新余市医院药品收入占比平均每年下降5.68%，这在全国都属罕见，有效改善了“以药养医”的现象。