青岛：护理保险试解医养难题

　　开篇语
 
　　我国老年人口数量已突破2亿人，老有所养、老有所医已成为一个不得不直面的社会问题。2013年9月，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》发布以来，一些地区积极探索医养融合发展，部分老年人开始受益；也有一些人口老龄化程度高的地区，在《意见》出台之前就先试先行，积累了经验。在10月全国敬老月之际，本报记者走访了青岛、南京、沈阳、武汉等地，探访各地医养结合的实践、探索和思考。相关报道自今日起刊发。
 
 
 
　　山东省青岛市有760万户籍人口，每100个人中就有18位60岁以上的老人。1987年，青岛继上海之后步入老龄化社会。为了解决老龄化给医疗以及家庭带来的巨大压力，青岛市于2006年开始探索通过城镇医保，解决老人的社区医疗护理住院问题，并于2012年试行全国独一无二的长期医疗护理保险制度。该市多家医养结合机构负责人对记者说：“如果没有护理保险，我们有好心也办不了好事。”
 
　　■专护病房一床难求
 
　　在青岛市市南区人民医院医疗专护病区，走廊尽头最大的一间病房里，静静地躺着8位失能老人。这里原本是医护人员的办公室，该院院长宋培铎告诉记者，护理保险推出后，大量有需求的老人亟待入院，医院只好把医生护士的办公室、休息区都贡献出来。即使这样，61张病床依然供不应求，排队等待住院的至少还有20多位老人。
 
　　早晨的阳光透过玻璃窗温暖地洒在68岁的张爷爷身上，一位年轻护士正低头仔细地为他擦拭伤口。医疗专护病区护士长汲芳告诉记者，张爷爷患有大疱性类天疱疮，已经住院一年多了。
 
　　听说有记者来，患者家属马老师打开了话匣子。他说：“对于老伴来说，这里比家还要好。”
 
　　马老师的老伴因脑出血，在青岛市一家三甲医院接受了手术。马老师说：“老伴在重症监护室住了一个月，又在普通病房住了两个月，一共花了30多万元。病情稳定后，主要就是康复。听别人说这里的医疗护理很好，我们等了好几个月，终于在2012年8月30日住了进来。”
 
　　市南区人民医院专护病房共有6名医生、31名护士。27岁的张雪毕业后一直在这里工作。每天她都要为自己负责的老人进行基础护理，包括口腔、会阴等处的擦洗，还要为老人打水、喂饭甚至抠便；每隔两小时，要为老人翻一次身。
 
　　“我们需要这样的医院。”马老师说，“养老院里医疗条件不行，我们就一个孩子，他平时工作很忙，没有时间照顾我们。经过医生护士的精心治疗，老伴从刚来的时候每天昏睡，到现在意识越来越清楚，有时会对我们笑一笑，甚至能把手举起来。在这里住一个月，我们自己要出1000多元，我退休金每月2000多元，还能承受得起。”
 
　　■倒逼医养机构降低成本
 
　　宋培铎说：“二级医院病人不多，床位使用率也不高，所以我们将医疗专护确定为重点发展的特色科室，并在老年病科成立了老年护理中心。”
 
　　2011年，青岛市人社局准备开展利用城镇医保基金设立医疗专护病房试点，经过全市摸底，最终将市南区人民医院确定为第一家试点单位。随着护理保险的推广，目前青岛市已有11家公立医院设立了专护病房。
 
　　青岛市探索利用城镇医保，推动医养结合的尝试，起始于2006年。当年，青岛市人社局出台《城镇基本医疗保险社区老年医疗护理住院政策》，对于参保的、有医疗护理需求的老年病人，在定点社区医疗机构接受老年医疗护理的费用，由医保基金按每人每日定额包干的办法向医疗机构支付。
 
　　青岛市人社局下设的负责管理护理保险的社会保险事业局医疗保险社区处处长马青对记者说，自2005年起，青岛市城镇医保参保人在社区看家庭病床就可享受报销待遇。2006年，该市将老年护理院纳入医保报销范围；2011年进行医疗专护试点；2012年将社区的家庭病床即“家护”，老年护理院等机构养老的“长护”，二级医疗机构的“专护”，统一合并，由试行的长期医疗护理保险制度支付。
 
　　据悉，护理保险基金来自于城镇医保基金，用人单位和个人无需另行缴费。护理保险与医院、患者的结算方式也不相同。对于患者，发生的医疗护理费不设起付线，按照实际发生费用，“家护”和“长护”由护理保险基金支付96%、患者自付4%；“专护”由基金支付90%、自付10%。对于医疗机构，医疗护理费采取床日包干，“家护”和“长护”每床日定额包干费用为60元，二级医院“专护”为170元，从而倒逼医养机构降低成本。
 
　　马青说，由于护理保险基金规模非常有限，只有全失能的老人才能享受。老人家属到定点医疗机构提出申请后，工作人员会通过医保网络查询老人的患病情况，如果无法判断，会派专人去老人家中，根据“日常生活能力评定量表”进行核定。但凡在家里能走动的老人，目前还难以享受该保险。
 
　　据统计，两年多以来，护理保险基金共支付4亿多元，尽管运行平稳，但呈显著增长趋势。马青说，参保人和机构都有一个认识的过程，今年预计将支付3亿多元。不过，这一险种能让失能老人及其家属真正获益，相关机构也有了资金支持，从长远来看，也可以节约医保基金。据测算，60元床日定额相当于三级医院普通病房费用的1/8~1/18，与ICU费用相比就更低了。
 
　　■需求大门槛高 护理保险杯水车薪
 
　　今年7月，青岛护理保险由试行转为正式施行。两年多以来，该保险共保障了2.5万余名失能老人，其中享受“家护”的有近1.6万名老人，开展“家护”的医疗机构发展到390多家，全部为社区机构，92%为民营性质。享受“长护”的老人有1500多人，提供相关服务的医疗兼养老机构有36家。还有600多位老人正在享受“专护”服务。
 
　　正是因为有了护理保险，祝尔健等人于今年5月注册成立了青岛市第一家护理站——期颐护理站。该护理站共有全科医生7人、护士32名、护理员70多人，主要为失能、半失能老人提供每周2次~3次的上门医疗护理服务。
 
　　祝尔健发现，有大量居家养老的失能老人急需专业护理，但护理站开展工作2个月以来，仅签约了40多位老人，一些刚刚接受大手术的老人更需要康复和护理，但由于护理保险审定标准非常严格，很多老人未被纳入。
 
　　祝尔健建议，目前能够享受护理保险的老人基本都是彻底卧床的老人，他们的康复意义不如半失能老人。如果护理保险审定标准能够适当放宽，半失能老人很可能不会变成失能老人，可以更好地节约医保经费。
 
　　宋培铎建议，护理保险的审核必须坚持标准化，应进一步加强社保部门对提供医疗护理服务机构的监管。目前，由于社保工作人员有限，对于纳入护理保险的老人只能采取定期抽查的办法，一些机构就有机可乘了。“老人明明能动，来检查时却让他别动；为了控制成本，追求经济利益，提供的服务量也明显不足。
 
　　“社保部门承担了巨大的压力。”马青说，对于护理保险来说，准入门槛是最重要也最敏感的，因为进不来就享受不到相关待遇。尽管有4组人负责核定，但根本跑不过来。从长远来看，包括护理保险的经办、认证和监管，应该采取政府购买服务的形式，引入第三方机构，或者探索社保和商保合作等多种形式。
 
　　对于护理保险，青岛市卫生部门一直给予大力支持。青岛市卫生计生委副主任魏仁敏说：“医养结合是未来的一个发展方向，对于养老院同时申办医疗机构，我们一直开绿灯。”最近，青岛市还打算针对促进养老服务业发展进行地方立法，其中专门有一个医养结合的章节，要求500张床位以上的养老机构，必须设医疗机构或和附近的医疗机构签订长期合作协议。
 
　　魏仁敏认为，与巨大的需求相比，护理保险的费用只是杯水车薪。除了尽快建立单独的护理保险外，商业保险应该发挥更大作用。目前，我国商业保险开发的相关产品都是投资产品，老百姓也是用买彩票的心态买保险。要促进行业发展，商业保险应转为投入实业，起码应针对一定收入层级设计专门险种，提供健康管理、疾病预防等服务。（孔令敏 李奠基）