江西城镇医保日间手术将按病种付费 26个病种试点

　　3月15日，记者从省人社厅获悉，为提升定点医疗机构医疗服务效率、有效缩短病人的平均住院日、节约医疗成本、降低医疗费用，减轻参保人员医疗费负担，提高医疗保险基金使用效率，促进定点医疗机构日间手术工作的开展，我省决定开展城镇基本医疗保险日间手术按病种付费试点工作。

　　【病种范围】首批26个病种纳入试点

　　据省人社厅医疗保险处相关负责人介绍，实行日间手术试点的定点医疗机构，必须是经过卫生行政部门批准，并已开展了日间手术业务的三级定点医院。2016年各统筹地区人力资源和社会保障行政部门可在符合条件的定点医疗机构中，选择一所开展医疗保险日间手术按病种付费试点。省本级试点定点医疗机构暂定为南昌大学第一附属医院。

　　首批纳入基本医疗保险日间手术按病种付费的病种根据前期调研情况暂定为26种，由各统筹地区在此范围内选择实施，取得经验后逐步推开。具体病种如下：老年性白内障、斜视、声带良性肿瘤、耳前瘘管、血栓性外痔、肛裂、肛痿、混合痔、结直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、乳腺良性肿块、包茎包皮过长反复感染、慢性尿滞留、输尿管开口囊肿、输尿管结石、膀胱结石、膀胱肿瘤、腹股沟疝、大隐静脉曲张、慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉、头皮肿块、体表肿块、化疗(淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨肿瘤)。

　　“除上述病种外，对纳入全省医疗保险门诊特殊慢性病管理的非手术病种中病情单一、诊断明确、治疗规范、疗效确切、处理相对简单，个体费用差异不大，住院时间不超过3天的病例，各统筹地区可以根据实际情况参照日间手术的办法，纳入日间病床管理。”该负责人介绍。

　　【就医管理】日间手术治疗需由主管医师向医疗机构申请

　　“参保人员需要通过日间手术进行治疗的，需由主管医师向本试点医疗机构的医保管理部门提出申请，经审核同意，并通过信息系统确认后方可实施。”省人社厅医保处相关负责人称。试点医疗机构应为患者提供手术预约、术前护理和健康教育、医疗咨询、电话通知和入院流程指导等日间手术专项服务。

　　试点医疗机构要严格把握日间手术(日间病床)患者的收治标准，对符合日间手术的患者，不得降低标准收入住院。对日间手术(日间病床)患者出院时带药，要严格按医疗保险服务协议的约定执行，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用。

　　【结算管理】职工医疗保险统筹基金按80%(或85%)比例支付

　　据介绍，纳入基本医疗保险支付试点的日间手术(或日间病床)所发生的医疗费用，由医疗保险统筹基金按照确定的日间手术病种的收付费标准实行限额结算，其中职工医疗保险统筹基金按照80%(或85%)的比例支付，参保人员个人负担20%(或15%);城镇居民医疗保险统筹基金按照70%(或75%)的比例支付，参保人员个人负担30%(或25%)，上述结算标准由各统筹地区选择实施。各统筹地区现行医疗统筹基金支付水平高于上述标准的，由医疗保险统筹基金按照现行标准支付。按上述限额结算标准支出时，不再设立住院起付线。

　　参保人员在试点医疗机构实施日间手术(或日间病床)所发生的医疗费用，应由参保人员个人负担的部分，由参保人员与试点医疗机构现金结算(医疗保险个人账户有余额的，也可从个人账户刷卡结算);应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与试点医疗机构按月结算，并在年终决算时一并纳入统筹基金总额控制指标。

　　参保人员日间手术(或日间病床)费用支付超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，继续由大病医疗保险基金按规定支付。大病医疗保险基金支付标准低于上述规定结算标准的按照上述标准支付。

　　文/江南都市报记者 章娜 实习生 彭婷婷