徐甫祥：三级医院取消门诊，请慎用行政之手

　　近日从上海政协召开的“深化公立医院改革”专题协商会上传出一则新闻：未来，上海三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。虽然没有给出具体时间表，也没有具体方案，这一消息仍在医疗界“炸开了锅”。（7月7日《南方日报》）

　　作为医疗改革的重要一环，分级诊疗制度的推进目前可以说是进展迟缓，显得困难重重。在这种背景下，上海传出拟在未来取消三级医院门诊的信息，大有破釜沉舟之意。不过，在市场之手效果不显的情况下，动用行政之手来倒逼分级诊疗制度的推进，似乎有越俎代庖之嫌。至于能否如愿以偿，更要打一个大大的问号了。

　　三级医院因其拥有的优质医疗资源，成为患者门诊之首选，本无可厚非。但这种患者严重分布不均的状况，一方面让三级医院不堪重负，医护人员身心俱疲，无法使医院运行在最佳状态。另一方面是二级医院“夹心层”地位尴尬，社区医院门可罗雀，致宝贵的医疗资源处于空置状态。若长此以往，势必不利于医疗事业的均衡发展。从这个角度上看，推进分级诊疗制度确实势在必行。但问题在于：是通过市场之手，采取调控手段，因势利导，逐步实现分级诊疗制度的目标，还是祭起行政手段，快刀斩乱麻似的砍掉三级医院门诊呢？

　　从表面上看，一旦三级医院取消门诊，患者即可流向社区医院。其实不然。据悉，上海尽管在2011年就推行了家庭医生制度，但目前社区医院达到全科医生水平的仅有3000多人，缺口达5000多人，很难在短期内补足。即使勉强凑齐，其水平及经验也难以胜任；同时，社区医院无论设施设备，都相对简陋，很难达到院内确诊。在三级医院取消门诊之后，若社区医院不能独当一面，还需患者在三级医院与社区医院之间折返跑的话，那这种分级诊疗，除了徒增病员负担外，还有什么实际意义呢？

　　与此同时，还有许多随之而来的难题需要面对：其一，一所三级医院每天数百万元的门诊收入，虽然诱人，却也是保证运转的必要来源。若此来源断绝，要么发展止步，全线收缩以自保，要么通过调整其它医疗服务收费来弥补。而这两者都是我们不愿意看到的；其二，大批门诊医护人员的去向也是难题。充实其它科室，医院能否承受？下到社区医院，操作恐有难度。允其辞职，浪费人才实在可惜，其三，若患者执意到三级医院疑难病科室去看普通病，谁来监管？对于送上门来的“财神”，起码医院是不会拒绝的。至于设置预约或经社区医院开具转诊手续之类的限制手段，对于习惯于走后门的国人来说，似乎就更是小菜一碟了。

　　此外，医疗服务既然已经进入市场，就应该允许患者自主选择就医医院。换言之，国家可以通过调整医保报销政策来引导和鼓励患者到社区医院就医，但采用行政手段关闭三级医院门诊窗口就似有不妥了。同时，当前并不乐观的医患矛盾对社区医院也是一个不小的考验。尤其是对于并不情愿来到社区医院就医的某些患者，若技术、经验均显稚嫩的社区医院稍有不慎，即可能引发矛盾。而这对于安保力量不足的社区医生来说，无疑具有更大的危险性。

　　其实，对于进入市场领域的医疗服务来说，更多的通过市场调节而不是行政命令，采用调控而不是强制的手段，才是符合市场经济规律的明智选择。譬如，可以在医学毕业生的输送、社区全科医生的培训、社区医院设施设备的增强等诸多方面实行大幅度的倾斜政策，以社区医院富有竞争力的崭新形象来吸引患者，必定会事半功倍。另外，与三级医院结成对子，三级医院选派医生到社区坐诊，定期轮换，也不失为一个好办法。通过国家倾斜、三级医院帮扶，加上为之倾斜的医保报销政策，持之以恒，吸引的患者中必然会越来越多。到那时，一般的小病，患者自然首选社区医院，其结果必然倒逼三级医院将重心转向疑难病及住院病人方面了。

　　这次上海政协专题协商会传出的这类信息，属探讨也好，放口风也好，实则反映了有关部门对当前分级诊疗制度进展迟缓的一种焦虑。而焦虑之下，习惯性的行政思维难免露出头来。而这对建立一个成熟的市场经济来说，当在克服之列。其实，自新医保政策实施后，社区医院门诊量的快速增长，已经让不少三级医院倍感压力。即使有关部门要加大改革步伐，亦应按照市场经济的规律，因势利导，顺势而为。在三级医院取消门诊这个问题上，请慎用行政之手。