健康扶贫的“四道保障线”

　　 7月初，在于都县贡江镇东溪村一间破旧的砖瓦房里，邬洪生多次感慨：“如果不是政策好，我肯定撑不到今天。”

　　 今年37岁的邬洪生是一名肝硬化患者，此前十几年一直在接受治疗。2014年在广东打工时身体再次出现问题，住进当地医院，可治疗效果并不理想，加上省外治疗费用报销率比较低，他回到家乡继续接受治疗。谈起那段经历，邬洪生说，为了治病家徒四壁，全靠老婆一人撑着，曾经绝望得“生不如死”。

　　 “回来治病便宜多了，报销了90%以上，而且治疗效果也比较好。”邬洪生年迈的老母亲欣慰地说：“去年的治疗总共花了15万多元，经过报销，最后我们只出了1万多元。”

　　 两张直观明白的医疗账单

　　 翻看他的医疗账单，里面的“四道医疗保障线”引人关注——

　　 第一道保障线是城乡居民医疗保险，给他报销了7万元；

　　 第二道保障线是大病医疗保险，报销了2.77万元；

　　 第三道保障线是疾病医疗商业补充保险，报销了4.31万元。

　　 第四道保障线是民政医疗救助，但因为他没有达到第四道保障线的报销标准，所以没有享受到第四道医疗保障线的补偿。

　　 即便如此，经过前面三道医疗保障线，邬洪生报销了14.08万元，占总医疗费用的92.7%。

　　 从另外一个患者的医疗账单，也可以直观感受到“四道医疗保障线”给贫困患者带来的福音。信丰县万隆乡万隆村低保对象李忠生，2009年被诊断患有胃癌，去年病情恶化，治疗花费了10万多元，但他自付部分不到两千元。记者从他的补充保险补偿明细表上发现：医疗总费用达10.19万元，基本医疗报销3.25万元，大病保险报销3.06万元，商业补充保险3.31万元，民政医疗救助3984元，剩余自付费用为1707.18元，自付比例仅为1.68％。

　　 在赣州市，邬洪生和李忠生只是“四道医疗保障线”的千千万万受益者的典型案例。作为“四道医疗保障线”的先行试点城市，赣州在健康扶贫工作中取得了显著成效。据统计，2016年赣州市共补偿5171人次，其中，住院医疗总费用1.89亿元，新农合补偿8524.93万元、大病保险补偿3028.20万元、疾病商业补充保险补偿5567.45万元，个人自付1807.21万元，个人自付比例降至9.55%。“四道医疗保障线”的构筑，使贫困人口个人自付费用比例从近40%下降到目前的10%以内，大幅减轻了贫困患者的医疗负担。

　　 四道防民致贫的医疗保障

　　 作为我省人口最多、地域最广的设区市，赣州在“四道医疗保障线”先行先试的探索实施过程中积累了宝贵经验，为全省铺开“四道医疗保障线”奠定了基础。赣州市卫生计生委副主任刘远飞全程参与了先行先试工作，从他的介绍中，我们可以发现“医疗保障线”的完善有一条清晰的脉络——

　　 第一道保障线是城乡居民基本医疗保险。目前，我省已实现全民医保。第一道保障线的初衷是要保障老百姓的基本医疗需要，但一旦遇到大病，老百姓经济负担就会很大。比如邬洪生，他的医疗费用是15.19万元，通过第一道医疗保障线，报销了7万元。虽然报销了将近一半，但余下的医疗费用依然让这个贫苦家庭一筹莫展。

　　 于是，第二道保障线——城乡居民大病医疗保险应运而生。和第一道保障线一样，这也是全民都可享有的，它弥补了第一道保障线“病越大，自付费用越高”的缺陷。第二道保障线对贫困人口实行优惠政策，如起付线缩减一半、每一档的报销率提高10个百分点等。

　　 应该说，前两道医疗保障线的设立，为患者构筑了坚强的医疗救助“防线”。但实施过程中发现，许多大病患者在接受治疗过程中，需要用到不在政策范围内的药物，而这些药物往往价格高又无法报销。因此，一场大病看下来，仍然有不少患者家庭因病致贫、因病返贫。在此背景下，为完善医疗保障体系，赣州针对贫困人口专门设置了第三道保障线。

　　 第三道保障线是疾病医疗商业补充保险。通过这道保障线，重大疾病患者可以报销政策范围外的药物费用。这样就可以大大减轻群众医疗负担，有效防止因病致贫、因病返贫现象的发生。2016年赣州市政府出资9455万元，为105万贫困人口购买疾病商业补充保险。目前，我省按每人每年不低于90元的标准，为贫困人口购买重大疾病商业补充保险。今年赣州则提高筹资标准，由每人每年90元提高至120元。

　　   第四道保障线是民政医疗救助。对于达到了大病险起付线的病人，政策范围内的医疗费用经过前三道保障线之后自己所出的费用，仍高于10%的，自付金额还可以报销50%。对于没有达到大病险起付线的病人，政策范围内的医疗费用经过第一道、第二道保障线之后自己所出的费用高于10%的，还可以报销30%。

　　 “四道医疗保障线”协同互补，形成保障合力。如今，这张医疗保障网已在全省铺开，越织越大，越织越密。

　　 一张覆盖全省的民生大网

　　 让贫困人口看得起病、看得到病、看得好病，是保障贫困人口有效救治的主要目标，也是健康扶贫的底线工作。省卫生计生委基层处龚明亮介绍，目前全省大部分县市区都已构筑起“四道医疗保障线”，剩余县市区也将在年内实现全覆盖，一张解民之难、保民之康、治民之贫的民生大网正在织就。

　　 国务院扶贫办摸底调查显示，全国贫困农民中，因病致贫的有42%；因灾致贫的有20%；因学致贫的有10%；因劳动能力弱致贫的有8%；其他原因致贫的有20%。这些致贫原因中，因病致贫成为农民贫困的最大诱因。我省因病致贫的户数占总贫困户数的比例由2011年的57.1%下降至2015年的44.4%，但在各种致贫原因中，因病致贫仍然最为突出。

　　 因此，无论是预防新增贫困人口，还是减少已有贫困人口，都需要把医疗保障问题摆在突出位置。实施健康扶贫工程，防止因病致贫、因病返贫，是精准扶贫、精准脱贫的重要举措，在整个脱贫攻坚战中起到非常重要和关键的作用。中央将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，省委、省政府将实施健康扶贫工程纳入全省打赢脱贫攻坚战“十大扶贫工程”之一。要通过实施健康扶贫工程，整合多方资源，补短板、兜底线，提升贫困地区医疗卫生服务能力，减轻贫困家庭医疗费用负担，提高农村贫困人口健康水平，有效减少因病致贫返贫现象。

　　 我省积极响应国家健康扶贫的号召，加强顶层设计，健全完善政策保障。2016年，我省组织基层乡村卫生人员上门，对全省102万因病致贫贫困人口进行了逐户、逐人、逐病调查核实，基本摸清了贫困家庭的患病人数、病种、病情、治疗需求等情况。同时，建立全省健康扶贫动态管理系统，实时掌握各地工作推进、救治效果、个案查询、统计分析和跟踪管理等信息。

　　 在赣州先行试点的基础上，2016年8月，省政府印发《江西省健康扶贫工程实施方案》，紧紧围绕贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”，提出了23条具体举措，因地因人施策、因病分类救治，“靶向治疗”“精准滴灌”，区别不同情况，采取一地一策、一户一档、一人一卡，精确到户、精准到人，切实提高健康扶贫的针对性和有效性。同年11月，全省全面实行贫困人口重大疾病医疗补充保险政策，为贫困人口构建起基本医保、大病保险、补充保险、免费救治、医疗救助等组合式、多层次保障体系。

　　 有了“四道医疗保障线”，贫困患者看病花钱就有一张医疗兜底网。贫困患者经基本医保、大病保险报销后，个人负担费用全部纳入补充保险保障范围，其中，医保目录内费用，补充保险报销90%，个人负担10%；医保目录外费用，补充保险报销75%，个人负担25%，加上部分医疗救助，个人自负费用比例可以降到10%以内。

　　 基层扶贫是扶贫工作的重中之重，基层医疗机构也是贫困人口健康服务的主要力量。省卫生计生委副主任曾传美说，在坚定不移构筑“四道医疗保障线”的同时，我省坚持“输血”与“造血”并重，全面提高基层医疗卫生服务的可及性和有效性，让农村贫困人口能够就近得到及时便捷优质的基本医疗卫生服务，力争到2020年贫困地区县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县，将“防”与“治”紧密结合，将“防线网”织得更牢、织得更密，让“防线”更持久地发挥作用。

　　 一套积极创新的经验做法

　　 好政策，需要好的执行。为了让“四大医疗保障线”更好地惠及贫困家庭，我省积极创新，实行“四升三降三制度”，提高了贫困人口基本医疗保障水平。

　　 “四升”：一是提高门诊慢病报销待遇，报销比例由40%提高到50%，提高10个百分点，封顶线由3000元提高到5000元；二是提高大病保险报销比例，贫困人口大病保险报销比例比其他群众提高5个百分点；三是提高15种重大疾病保障水平，对贫困人口患有耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病，在三级定点医院治疗报销比例由50%提高到70%，民政救助20%。截至目前，全省累计免费救治大病患者77.5万例，今年新增救治9.6万余例。四是提高医疗救助保障水平，五保对象政策范围内医疗费用，全额救助；低保对象救助比例提高5个百分点；其他建档立卡贫困户，纳入支出型大病救助范围予以救助。

　　 “三降”：一是由政府出资为贫困人口购买城乡居民基本医疗保险，按照150元/人的标准（去年是120元），贫困人口不需要缴费；二是取消贫困人口县级、乡级医疗机构住院补偿起付线；三是贫困人口大病保险起付线降低50%。

　　 但即便如此，办理报销手续的各项流程对老百姓而言都十分复杂繁琐，再加上各部门办公场所分散，这就造成了老百姓多头跑腿，同时也增加了办理人员的工作负担、严重影响报销进度。特别是符合四项补偿条件的贫困人口，报账需跑4个部门，十分不方便。各部门数据信息互通不及时也会造成应补未补、多报漏报等问题。为有效解决老百姓的这些问题，我省将“先诊疗后付费”和“一站式结算”纳入制度建设。

　　 “三制度”：一是建立贫困人口重大疾病商业补充保险，即加固第三道保障线。二是实行先诊疗后付费制度，贫困患者住院不需缴纳预付金，减轻贫困患者垫资压力。目前，全省开展先诊疗后付费县级医院的比例达到74%。三是实行“一站式”结算制度。贫困患者在定点医疗机构“一站式”综合服务窗口，就可以得到基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“一站式”结算服务，目前实现住院“一站式”结算的县级医院比例达到69%。

　　 “一站式”服务的推出和先诊疗后付费的实现，大大方便了贫困人口的就医，不仅省去了他们跑腿的麻烦，更重要的是解决了他们垫付不起医药费、借钱难的问题。家住石城县琴江镇常乐村的温扬东因尿毒症并发症引起脑溢血，在石城县人民医院住了19天，医疗费用共计16.5万元。温扬东的儿子带着老人的身份证、参合证和“一本通”等证件在专门的报账窗口办理相关手续后，医院通过相关系统的验证和核算，得出温扬东所要自付的费用是469.87元。老人痊愈后，温扬东的儿子在向医院支付469.87元后，便开开心心地带着老人出院了。这些主要是得益于先诊疗后付费和“一站式”结算机制的建立。

　　 一份全国闻名的亮丽成绩

　　 我省健康扶贫工程实施以来，政策措施不断完善，工作机制日益健全，重点任务得到落实，成效明显，全国闻名——

　　 有成效：全省2016年因病致贫家庭总户数由2015年的29万户减少到18.2万户，减少10.8万户，减幅37%，占全省脱贫户数的44.7%；

　　 有经验：2017年1月和6月，我省两次在全国健康扶贫工作会议上作典型经验发言；5月，我省参加国家卫生计生委第一次健康扶贫专场新闻发布会，介绍经验做法；

　　 有影响：我省“精准施策助力健康扶贫”被评为2016年度全国“推进医改、服务百姓健康”十大新举措，贫困人口重大疾病医疗补充保险制度在全国推广；

　　 有口碑：国务院副总理刘延东、国家卫生计生委主任李斌2016年9月在赣州市视察调研后，对我省健康扶贫工作给予了充分肯定；近日，省委书记鹿心社对我省健康扶贫工作作出批示，并给予了充分肯定。

　　 我省健康扶贫工作虽然取得了一些成效，但仍有较大的提升空间。全省目前贫困人口113万，其中因病致贫占45.3%。我省将进一步完善政策、创新机制、狠抓落实，最大限度释放政策红利，为2020年全面完成脱贫攻坚任务作出应有贡献。据省卫生计生委副主任万筱明介绍，下一步，我省将紧紧围绕让农村贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”，落实部门职责，加强统筹协调，采取力度更大、针对性更强、作用更直接的政策举措，努力提升贫困患者医疗保障水平，继续优化贫困人口健康服务，推动健康扶贫工程取得实效，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务。

　　据介绍，我省今年还将推出健康扶贫工程“三个一批”行动计划，按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求，组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实施分批救治，将健康扶贫落实到人、精准到病，推进健康扶贫工程深入实施。

　　 创新无止境，探索不停歇。目前，于都县还在积极探索医疗救助的“第五道保障线”。今年，于都县借助国家人口福利基金会资助的200万元，再从县财政支出3000万元，给于都籍60岁以上的群众购买重大疾病商业补充保险，防止这些容易患重大疾病的目标群体因病致贫。

　　 于都县“第五道医疗保障线”的建立，是我省健康扶贫工作的又一重大探索，若成效显著、条件允许，将由于都延伸到赣州，再由赣州普及到全省……

　　 患病严重时，邬洪生经常虚弱得无法起床。当天采访结束，邬洪生将记者送出门外。经过不间断的治疗，他正在逐渐的恢复当中。他说会好好接受治疗，活着就有希望，要看着一双儿女长大成人。（龚艳平钟端浪 程 飞）

　　《江西日报》2017年7月13日B2版