加快推进疾病分级诊疗的步伐

　　●许秀柏

　　过去的一年里，分级诊疗成为医改热门话题，尤其是今年从地方“两会”到全国“两会”，代表和委员们纷纷为分级诊疗出谋划策。但就我们调查的结果来看，效果不显，主要表现为“三个不积极”：

　　一是医院管理者不积极。现在院长们拼的就是收入。据统计，在大医院的收入结构中，门诊业务收入一般要占到30%-60%。此外，门诊的药品收入一般占到医院药品收入的50%左右，门诊检查和化验费用的收入也较高。要院长分出部分病人给基层医疗机构，无疑是“与虎谋皮”。

　　二是医生不积极。大医院的医生一上班，就如“临战状态”，忙得喝水和方便的时间都没有，怨声载道。怨言归怨言，一但实施分级诊疗，他们也是不愿意。据资料显示，大医院的医生收入是当地居民平均收入的5-10倍，还不包括部分医生存在灰色收入。

　　三是患者不积极。调查了解到，多数患者不愿意在社区卫生服务机构看病，认为基层医务人员技术水平低，药品少，设备差，一些普通的头痛脑热疾病都要挤到大医院去。还有一些省、市公职人员认为到社区卫生服务机构看病有失身份，不愿在社区卫生机构看病。另外，很多社区卫生服务机构不是省、市医保定点单位，阻碍许多人去社区就诊。

　　对三甲医院：要釜底抽薪5月6日，国务院办公厅以国办发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出，到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次；到2017年，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。不难看出，压缩大医院普通门诊数量已成为医改硬性指标。建议：一是取消“三甲”医院的普通门诊。应先压缩大医院的普通门诊，选择患病率高、诊断明确、治疗易于规范的高血压、糖尿病等慢性病病种，进行分级诊疗试点，逐步下放到社区卫生服务中心。还有一些医保患者只是为了开药，这些门诊可以下放到基层。可以设想，普通门诊从大医院退出，基层医院成了普通门诊的唯一选项，分级诊疗自然水到渠成。二是严控“三甲”医院无序、盲目扩张。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出，省办及以上综合医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张，国家有规定就必须执行，令行即禁，严禁打擦边球，禁止将“三甲”医院建成“巨无霸”式超级医院。三是列出三甲医院诊疗疾病的“权力清单”。调查发现，大医院的高端医疗资源，本该术业有专攻地专注疑难病例，现在却要去抢基层医务人员的普通门诊，本质上也是一种资源浪费。应该厘清大医院的职责，有技术也不能任性，大医院主要负责急诊、重症、手术治疗、重大疑难病治疗和科学研究。

　　对基层医疗机构：要添砖加瓦现在大医院的住院部一床难求，门诊部人满为患，而社区卫生服务机构却是冷冷清清，门可罗雀。政府大量投资建设的城市二级医院和基层医疗卫生机构，资源闲置，人员流失。建议：一是强力推进全科医生队伍建设，加强全科医学的规范化培训，减少“蜻蜓点水”和“摊大饼”式的耗资费力而又实用性、针对性不强的短期培训，使那些真正愿意服务于社区卫生服务机构的专科医护人员，能在一个相对较长(半年或1年)的转岗培训中，学到在社区工作中使用得上的全科医学知识。充分利用省级全科医师培训基地，将新聘用人员先规范化培训一年，再进入辖区社区卫生服务机构工作，以提高卫技人员素质，避免新聘人员在无人带教或带教质量不高，同时也使其顺利取得执业资格。二是大医院优质医疗资源要下沉。关键是做到“三落实”，即落实对口支援制度。每个地方都出台了三甲医院对口支援社区卫生服务机构的政策，要抓落实、抓考核；落实基层巡诊制度。三甲医院的医生要认真履行下社区巡诊职责，提升基层医务人员的医疗水平；落实多点执业制度。卫生主管部门要让医生成为“社会人”，而不是单位人，有必要对三甲医院医生强制在社区注册，推动多点执业顺利进行。三是引入社会资本办医。国家出台了许多政策促进社会资本办医，但地方行政部门仍设置重重门槛。在调查时，有的民营投资者说，“申请上交两年都没有给一个明确答复”，有的就是明确拒绝，在政府管辖范围内不允许有民营社区卫生机构，这种现象在县区卫生行政部门表现尤为严重。政府部门应拿出壮士断腕的决心，拆除阻碍民营资本进入医疗行业的各种有形和无形的藩篱，促进民营医疗机构健康发展。

　　对疾病患者：要因势利导

　　据统计，有60%以上患者的疾病是可以在社区卫生服务机构解决的，所以可通过优化医保政策，家庭医生签约制度以及完善双向转诊制，引导患者首诊选择社区卫生服务机构。这一政策是国外普遍做法，值得借鉴和推广。此外，加强健康教育，让市民养成良好的生活习惯，尽量不患病或少患病，患了病及时在社区卫生服务机构治疗。 (作者系省政协委员、农工党南昌市委会副主委)