明年1月1日起南昌城乡居民可享受普通门诊统筹待遇

减轻负担参保城乡居民均可享受门诊统筹基金

　　年度最高支付限额为300元,血常规检查、心电图等医疗费用纳入支付范围

　　为减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》出台。《办法》规定，参加了城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的南昌城乡居民均可享受普通门诊统筹待遇。2016年1月1日起，南昌城乡居民普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元，血常规检查、心电图等医疗费用将纳入普通门诊统筹基金支付范围。

　　 限额内的医疗费用不设起付线

　　实施门诊统筹制度后，南昌不再划门诊家庭补助账户，参保人员门诊就诊每年有一个可使用的额度（年底归零，不可结转到下年度），可使用额度远高于门诊家庭账户金额。“这个改变确保了需要普通门诊的参保人员的待遇高于门诊家庭补助账户的待遇，同时极大地提高了医疗保险基金的使用效率。门诊医疗费用实行分担机制，即合规的门诊费用基金按一定的比例支付，参保居民自付一定的比例。原门诊家庭补助账户内的结存可继续使用，归零后取消。”市人社局相关人士介绍。

　　南昌参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用中，一级医疗机构、乡镇卫生院、社卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站最高限额均为50元/日，超出日最高限额部分普通门诊统筹基金不予支付。限额内的医疗费用不设起付线，由普通门诊统筹基金按60%的比例支付，每日限补偿一次。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。

　　 住院看门诊不纳入支付范围

　　《办法》规定，参保居民在定点基层医疗机构发生的下列普通门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围：《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付）；诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

　　与此同时，《办法》明确划定不纳入普通门诊统筹基金的支付范围，包括未在定点的基层医疗卫生机构及跨县（区）定点医疗机构发生的门诊医疗费用；一般诊疗费（由住院统筹基金按有关文件规定标准支付）；享受门诊特殊慢性病待遇期间因该病种发生的普通门诊医疗费用；已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；住院期间发生的普通门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的。

　　 须出示《社会保障卡》并刷卡就医

　　根据依托基层的原则，南昌城乡居民基本医疗保险定点的一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等定点基层医疗机构为普通门诊统筹的定点医疗机构。“定点医疗机构必须严格执行门诊统筹政策和服务协议有关规定，不得串通病人伪造病例资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金。”《办法》指出，上述问题一经发现，即追回违规取得的医保基金，并扣骗取金额两倍以上五倍以下的资金，由市、县、区人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

　　“参保居民在普通门诊定点医疗机构门诊就医时必须出示《社会保障卡》并刷卡就医，按规定支付个人应付费用。”《办法》规定，门诊统筹后，门诊医疗费用实行即时结算，参保城乡居民就诊后，按规定支付自付费用，门诊统筹基金支付的费用由医保经办机构定期与医疗机构按协议结算。

　　(向永心 记者 万晓霞)