县级医院综合改革全面推进

　　2014年，无论是国家级还是省市级的县级公立医院综合改革试点县，都实现了大范围扩容。为在2015年实现县级公立医院综合改革全面推开，多个省市从强化政府责任、调整医疗服务价格、推出因地制宜的配套政策等改革举措入手，力争将更多患者留在县域内就医。

　　提前全覆盖

　　“双升双降”让利于民

　　为了加快推进县级公立医院综合改革，一些省份在2014年提前实现了全覆盖的目标。在福建，从2014年12月15日起，县级公立医院综合改革试点工作全面推开，所有试点县公立医院均以破除以药补医机制为关键环节，取消药品（不含中药饮片）、耗材加成政策，全部实行零差率销售。

　　福建省卫生计生委主任朱淑芳介绍，福建省共有58个县（市），此前已有33个县（市）分别列入国家级、省级、县级公立医院综合改革试点县，2014年福建省又将其余25个县（市）列入省级试点县。

　　在广东，2014年新增26个试点县（市），使试点医院总数达到124家，实现了全省县（市）100%覆盖。通过改革，各试点医院运行总体平稳，医院管理水平和服务质量有所提升，大部分试点医院反映改革后呈现政府投入、服务人次增加，药品费用、就医费用下降的“双升双降”良好态势。

　　广东省卫生计生委主任陈元胜介绍，改革后，该省各试点医院门急诊及住院人次同比平均增长15%左右，门急诊人次最高增长41.7%；人均诊疗费用总体上得到一定控制，其中有10个县（市）门诊次均费用和7个县（市）人均住院费用低于改革前同期水平。试点医院药品收入（含中药饮片）占医疗收入的比重由2013年上半年的41%下降到2014年上半年的37.8%。试点医院人员支出占业务支出的比重从2011年的26.9%提高到31.7%。

　　 落实政府责任

　　 确保公立医院公益性

　　取消药品加成后，如何建立起合理的补偿机制决定了改革是否可持续。为了强化政府办医责任，重庆市在11个试点区（县）明确政府要办好1所~2所公立医院，将符合规划的基本建设及大型设备购置等6个方面投入，纳入试点区（县）政府预算并报市财政备案。市财政给予试点区（县）每个300万元的一次性专项补助，给予改革试点中医院每个30万元的一次性额外补助。

　　重庆市卫生计生委主任屈谦介绍，试点区（县）公立医院实施药品零差率销售后，重庆市建立了以财政、医保承担为主，个人承担为辅的药事服务费补偿机制。重庆市财政预拨补偿资金，重庆市人社局通过提高5%的总额控制考核奖励比例、增拨0.5个月~1个月医保预付金等优惠政策，增强试点医院参与改革的积极性。同时，理顺医疗服务价格，调整医疗服务项目9128项，其中大型设备检查、检验类项目分别下调25%，诊察、护理、手术、诊疗分别上调30%、30%、13%、13%；上调了58个中医服务项目价格，增幅达到25%~35%。

　　自2014年9月1日，吉林省21个县（市、区）41所试点医院破除以药补医机制后，为了补偿试点医院减少的合理收入，该省建立起1/3由政府增加投入解决、2/3通过调整医疗技术服务价格弥补的补偿渠道。

　　吉林省卫生计生委主任隋殿军介绍，2014年，吉林省级财政先期向试点县（市、区）预拨了含中央财政补助的资金9290万元。试点医院诊察费、手术费、护理费和中医服务费进行结构性上调，下调磁共振扫描、超声检查等大型设备检查费，调整了1906项医疗服务价格。改革以来，试点医院药品价格平均降幅超过15%，最大限度地让利群众；医院就诊人数稳中有升，医疗服务收入较改革前月平均增长14.6%。

　　在陕西，该省有101个县（区）建立了财政投入补偿机制，县级医院人员基本工资实现全额预算的达到84%。有6个设区市、46个县（区）重新核定了床位和人员编制，101个县（区）推行了岗位聘用制和绩效工资制。

　　陕西省政府副秘书长、陕西省卫生计生委主任戴征社说，县级公立医院改革的核心在于坚持公益性质。在破除以药补医的运行机制初步建立后，陕西神木等县已实现90%的病人留在县域内就医的目标；随着县域内医疗服务能力的提升，宝鸡、汉中等地的市级医院住院病人数量开始下降；县级公立医院医务人员的工资也发生了结构性变化，职业价值得到体现，工作积极性进一步提高。

　    创新“自选动作”

　　 引导人才和患者留在基层

　　除了增加财政投入、调整服务价格这些“规定动作”外，一些省份还推出了配套措施。在江西，县级公立医院综合改革的“自选动作”主要体现在创新考核评价模式、创新岗位编制管理和建立挂点联系制度上。

　　江西省卫生计生委主任李利介绍，2014年，江西省委、省政府首次将医改工作纳入市（县）科学发展综合考核评价内容，设置权重为5分。针对县级公立医院编制和岗位管理，该省明确，县级试点医院实际开放床位与工作人员岗位总量控制比例为1∶1.3~1∶1.7。在核定岗位的基础上，要求卫生专业技术岗位不低于岗位总量的80%，并实行竞聘上岗和动态管理；对于特殊紧缺岗位的招聘，报考人数可放宽至2∶1，解决了试点医院岗位不足和人员招聘问题，打通了合同制医务人员职业上升通道。同时，江西省卫生计生委还从委机关组织23名处级干部，挂点帮扶全省23个县级公立医院综合改革试点县（市）、城市公立医院改革联系城市和城市公立医院改革试点医院。

　　在福建，试点医院实行药品零差率销售后，同步出台了5条差别化政策，助推县级公立医院发展：实行差别化的财政投入政策，省、市、县逐级加大财政投入，向县级公立医院倾斜；实行差别化的医保支付政策，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导群众合理就医；实行差别化的价格政策，各级财政对公立医院实施药品、耗材零差率销售进行补偿的原则是，越往基层，医疗服务价格调整幅度越小，财政投入越大，医院分担越少；实行差别化的人事政策，制定更符合县域医院特点的招聘政策、岗位设置政策和职称评定标准，引导人才向基层流动；实行差别化的绩效考评政策，合理确定省级、市级、县级公立医院服务功能。

　　朱淑芳介绍，福建省还启动实施了城市医师逐级下基层服务制度：城市三级医院医师在晋升中级职称和高级职称前，分别要到县级医院连续服务满半年；县级医院青年医师在晋升中级职称前要到乡镇卫生院累计服务满一年；鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级医院服务。