大医院将大幅压缩普通门诊
日前，记者在朝阳医院的取药处见到，为了方便取药，发药窗口全部改成低矮的半开放式柜台，工作人员从身后药房窗口取出药后直接发放到患者手中。本报记者 贾同军摄
本报记者 刘欢
随着人群全覆盖的基本医保网、城乡全覆盖的基层医疗卫生体系和公平可行的药物制度的相继建立，本市多元化的办医格局已初步形成，防治结合体系不断完善，公立医院改革试点取得突破性进展。但这也标志着医改这项长期艰巨的系统工程开始进入深水区。诊疗行为不规范、医患关系不和谐、医务人员积极性不高、基本医保资金供求矛盾、社会办医等重大改革进展较慢等问题日渐凸显，其背后多为体制机制问题和系统性结构性矛盾。
北京市人民政府于昨天发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，明确将围绕医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制和信息化等方面进行顶层设计，实施五大改革任务，并预计在5至8年内实现所有改革方案全部落地。
任务1：患者“金字塔”形就诊
【现状】目前，本市分级诊疗体系不够健全，患者无序就医，大医院各种疾病“通吃”，门诊人满为患；而政府大量投资建设的城市二级医院和基层医疗机构又“吃不饱”，资源闲置。
常见病慢性病社区解决
“我们要按服务功能定位来划分分级诊疗体系，即建立‘金字塔’形的就诊模式。”北京市医改办主任韩晓芳解释，“金字塔”的顶层——即塔尖部分由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务，其功能定位是重点加强科研攻关和人才培养，而不是跟小医院抢普通病人；中层由区域医疗中心构成，主要承担区域内急难重症治疗任务，小病、常见病、慢性病不应该在这儿看；“金字塔”的底座，则由网络化、广泛分布的社区医疗卫生机构以及私人诊所等组成，坚持防治结合，做广大居民的“健康守门人”，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能。
这意味着，大医院将调整诊疗结构，大幅度压缩普通门诊，通过医生和患者一起往下走，来实现“金字塔”形的就诊模式。
小病在大医院报销比例低
财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施均要围绕分级医疗这项改革目标联合发力。
韩晓芳透露，从财政方面讲，基层医疗机构不能再盲目追求“高大上”，政府财政今后不会再支持基层医疗机构购买大型设备；同样的，也不会支持大医院再扩建门诊楼。在医保方面，必须按照分级诊疗的要求配套实施医保制度，也就是说，今后患者看小病、慢性病都应在社区，如果非去大医院，报销比例会低，且档次和差距会越拉越大。在人才政策上，基层一定要有好医生，要加强基层的人才流动。
此外，基层药物目录也会相应调整，很多常用药必须进社区。“医院的药物配备应按功能定位来确定，其功能需要什么药就配什么药，而不是按规模大小来确定药物。”韩晓芳说。
二级医院可转型康复机构
目前，本市康复护理机构严重不足，大医院住院病人缺乏“出口”，平均住院天数远高于一些发达国家。一方面大医院“一床难求”，另一方面很多重症和术后患者由于得不到及时有效的康复治疗，导致失能或半失能，造成患者后期生存质量下降和医药费用增加。
未来，本市将构建一套大型医院、专业机构、基层医疗机构紧密结合、有序衔接的康复护理体系，以提高医疗资源综合利用效率。包括适当加强大型医院临床急性期康复能力建设；鼓励社会力量举办康复护理机构；鼓励引导具有康复护理基础的城区二级医院与大型医院合作或吸引社会力量改制重组转型为康复护理机构。
对此，韩晓芳表示，现在有些大医院注重给患者做手术，而不注重康复，事实上，急性期的康复治疗对患者的康复效果是非常明显的。“此次，我们特别鼓励社会力量举办康复护理机构，希望动员社会资本参与到这个领域来拾遗补缺。另外，城区有些资源利用率不高的二级医院，也可以直接转型为康复护理医院。”
本市还会在具备条件的一级医院和社区卫生中心建立康复病房，加载康复功能，尽快形成住院康复、日间（门诊）康复、居家康复紧密结合的基层康复体系。
严控政府办医疗机构规模
当前，政府办医疗机构基本定位不清，不断扩大规模、提高标准，导致一方面财政压力较大，难以保住、保好；另一方面社会办医空间仍显不足，难以发展。
“我们要建立多元办医的服务体系。”韩晓芳强调，这里最主要就是政府和市场的问题，政府办医疗机构定位于基本医疗服务，严格控制、合理压缩政府办医疗机构的规模和标准，在新增医疗资源发展上优先考虑社会办医。
同时，意见还鼓励社会力量举办非营利性医疗机构；鼓励社会力量投向医疗资源短缺的区域和满足多元化、多层次医疗服务需求的领域；鼓励社会力量创新技术与服务，积极发展健康服务业。
“现有社会力量办医的总体水平不高，小、散、弱和水平低的问题并未完全解决。”韩晓芳强调，“北京的社会力量办医一定要是高水平的，要让真正有技术能力和管理能力的人去做这件事。”
此外，意见还提出要加快推进公立医院改革，积极探索社会力量参与公立医院改制重组，合作办医，充分发挥公立医院的技术和管理优势，助推社会办医高起点、规范化发展。
防治结合促进全民健康
当前，人口、资源、环境矛盾对居民健康的影响日益突出，而防治结合的健康促进体系却一直只被作为基层的一项功能。对此，韩晓芳表示，事实上，整个医疗卫生体系都应把促进健康作为重要职责，以此来更有效地提高居民的健康水平，使居民不生病、少生病、晚生病，这是解决看病难、看病贵问题的根本之策。
意见指出，本市将完善防治结合的全民健康服务体系。大力发展中医药，充分发挥其防治结合、“治未病”的优势，推广适宜技术，做好传承创新，加快中医药现代化建设。继续加强疾病防控和急救体系建设，完善突发公共卫生事件应急机制，提高基本公共卫生服务均等化水平。加强健康促进体系建设，鼓励大型医院关口前移，与基层医疗机构共同参与慢性病综合管理和主动干预服务，促进防治结合。建立区域卫生和人群健康评价制度，完善居民健康评价指标体系。
任务2：医院将实现用人自主
【现状】当前，人事薪酬制度改革滞后，已影响到了公立医院改革、社会办医的进程。据了解，事业单位人事制度是“单位人”管理模式，就职单位承担了职工的培养、薪酬、福利、基本保障以及医疗责任等，僵化的人事制度使得人员能上不能下，能进不能出，想要的人进不来，闲人、懒人又出不去，人力资源短缺与资源浪费并存，多点执业要取得实质性推进难度较大。
事业单位的工资制度使得医生收入与培养时间长、投入高、执业风险大的职业特点不相称；存在“大锅饭”干好干坏差不多，编制内外不平等，同岗不同酬等现象；严格控制的工资总额制度，使医疗机构增加服务、改善供给的激励机制有待完善。
编制内外同工同酬
意见提出“落实医院用人自主权，实行岗位管理，同岗同酬同待遇”。对此韩晓芳称，过去医院都是按编制管理，财政按编制补助，职称比例也是按编制来确定，医务人员的待遇，包括保险等都是跟着编制走的。今后要把编制背后的一些利益和待遇逐步剥离，比如财政今后不再按编制补贴了，医疗机构要根据实际需要来用人。
韩晓芳指出，目前，医院用人分编制内和编制外两大类，二者的待遇是不一样的。今后，医疗机构将逐步实现同岗同酬同待遇。同时，要将医务人员基本社会保障纳入全市社会保障体系，实现基本保障社会化。此外，还要推行医疗责任强制险。
医生可兼职可开私人诊所
意见称，要逐步实行全员合同聘用制，建立能进能出、能上能下的用人机制。建立灵活的用人制度，医疗机构可采用全职、兼职等多种用工形式，与医务人员签订部分工作时间聘用合同，约定服务时间及相应的薪酬、待遇和责任；推进医师多点执业，符合条件的政府办医疗机构的医务人员可以到社会办医疗机构兼职或开办私人诊所。
“目前多点执业的医生还是‘单位人’，真正的多点执业应该是兼职制度，是部分时间工作制度。”韩晓芳说，比如医生在公立医院可以签约两天，另外三天去办诊所，或者到民营医院执业，但合同要约定责权，在公立医院工作两天，就只给你这两天的薪酬待遇和承担相应的责任，其他的几天跟公立医院无关。“这样也可真正激活医疗资源，实现双向选择，权责对等。”
此外，意见还提出要探索建立护士社会化培养和执业制度，探索建立护士培养和人才储备的专业机构，鼓励符合条件的护士开设护理机构，提供康复护理服务，激活护理资源。
职称改革实行评聘分开
意见提出实行职称制度改革，建立适应医疗、教学、科研、管理不同岗位特点的职称评审体系，实行评聘分开。
韩晓芳坦言，现在不少医生的精力都放在写论文上，抄袭等现象也屡见不鲜。结果个别医师职称挺高，临床能力很低。“实际上临床医生就应该踏踏实实研究临床，所以我们提出医教研管理因为岗位特点不同，职称应分类管理，有不同的人才标准，鼓励术有专攻、人尽其才。”
医学生须接受社会化培养
人才培养制度改革方面，意见中提出的第一点就是完善医学人才院校教育、毕业后教育和继续教育相衔接的综合培养体系。
韩晓芳称，此次改革要实现从单位培养模式向社会化培养模式的转变。具体来说，就是医学生毕业以后先接受社会化培养再就业，政府财政会给予一定支持，由医院支付相应的劳务补助。这样一来，就让医院特别是基层医疗机构新进来的医生一入职就是一个能执业、合格的医生，不像现在医学生毕业以后还不能看病，需要在单位培养，不仅培养的范围很窄，培养的人才水平也受限。而社会化培养模式，因为经过一些学科齐全、服务规范、临床能力较强的培养基地的培训，取得执业医师资格再正式就业，会显著提升医生队伍的素质和能力。
任务3：切断过度用药的利益链
【现状】补偿机制是影响医改全局的基础性改革。政府对公立医疗机构的投入虽然增长较快，但仍主要以“养机构养人”等直接投入的方式，尚未形成购买服务的长效机制，资金投入效率有待提高，再加上有些政府办医疗机构的快速扩张，导致财政“保基本”的投入责任边界不清晰与“保不住，保不好”的现象并存。医保基金供给的有限性和需求过快增长的矛盾日益突出，基金管理水平和使用效益有待提升，基金安全和可持续面临挑战。医疗服务价格多年未作调整，体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格偏低，药品、耗材、大型仪器设备检查和部分检验项目价格虚高，再加上按项目定价、按项目付费机制的共同作用，形成了扭曲医疗行为的“以药补医”机制。
探索打包定价新方式
意见中提出了价格改革，以破除以药补医，从利益机制上遏制过度用药、过度检查、过度使用高值耗材等现象，提高医疗质量与安全，合理减轻患者就医负担。按照积极稳妥、成熟先行的原则，逐步调整医疗服务价格。探索按病种定价、打包定价、医保谈判定价等新型医药价格管理方式，建立有利于促进规范医疗行为、提高服务质量的价格机制。
韩晓芳说：“医改推出的医事服务费就是一种打包方式，将挂号费、诊疗费和药品加成三项打成一个医事服务费的包，效果非常好，未来还要推进这样的定价方式。”
此外，本市还将实行医疗定价的分类管理，公立医疗机构基本医疗服务价格由政府管理；非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节；医保定点非公立医疗机构为参保人提供基本医疗服务的具体付费方式和标准，通过医保谈判定价的方式确定。加快药品和医用设备耗材等流通领域改革，在破除以药补医的前提下，强化市场竞争机制，支持医疗机构通过联合采购等形式，挤出价格水分。
鼓励居民购买商业医保
意见指出，要加快建立多层次、多元化、全覆盖的全民医疗保障体系，尽快形成以基本医保为主体，商业保险、企业保险、医疗互助为补充，医疗救助、应急救治兜底的医疗保障安全网。
在发展商业保险方面，意见称将支持商业保险机构开发满足多层次、多样化需求的医疗健康保险产品，经办医保基金管理，完善相应的政府购买服务制度；鼓励居民购买商业保险，推进商业医保与基本医保信息平台对接，逐步实现参保居民就医一站式即时结算，方便参保人报销；支持有条件的企业购买医疗补充保险，开展多样化的医疗互助。
针对基本医保管理改革，意见中提出了探索管办分开，明确政府制定政策、筹集基金、监督使用的责任；充分利用市场机制和现代化信息技术，探索通过政府购买医保基金管理服务或购买保险产品等方式，提高医保基金管理水平和使用效益，保障医保基金安全和可持续。
“政府需要转变职能，把经办服务交给专业机构。”韩晓芳说，过去，政府相关部门总是在跟医院和患者解决医保额度的分配和报销问题，现在政府机构要逐步转变职能，站在更高的角度考虑如何科学合理地筹集使用医保基金，让百姓的救命钱花得更好。
她还透露，下一步，本市将增加医保定点的非公立医疗机构，不断健全政府救助与社会慈善救助相结合的医疗救助制度，建立政府主导、社会参与的应急救治体系，解除医疗机构的后顾之忧。
补偿机制将与绩效挂钩
针对补偿机制，意见提出了财政保障机制改革。“我们的原则是‘严格落实政府责任，做到应保尽保’和‘改革财政补偿方式，做到保住保好’。”韩晓芳说，这意味着政府的责任绝不推卸，保证政府所有投入全部到位；同时，钱要花得有效率，讲效率的公平。
今后，政府办医疗机构不再按人头按亏损补贴，建立与绩效考核结果挂钩的补偿机制，鼓励其提供更多更好的服务。建立分类补助制度，完善对传染病、精神病、儿科、中医等医疗机构的保障、支持政策。
财政投入重点从“保供方”转向“补需方”，逐步加大医保投入，合理调整对医疗机构的直接投入。同时相应地完善政府购买服务机制，逐步推行政府购买清单制度。
任务4：取消公立医院行政级别
【现状】在医疗机构的监管方面，条块分割的问题仍比较突出，属地化全行业管理仍未实现；政事不分、管办不分问题导致监管体系中出现许多问题，现代医院管理制度急需建立。此外，行业自律和社会监督机制也有待健全。
公立医院将聘职业院长
“我们一直在讲管办分开，并不是要削弱卫生的职能，而是要强化属地化全行业管理。”韩晓芳说，北京实行管办分开后，有了很大变化，卫生部门已经出台两个规划，未来还有很多标准要尽快强化，只有这样才能从源头解决管理问题。
未来，本市将逐步推进医疗机构去行政化，取消公立医院行政级别，落实公立医院独立法人地位，探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，健全公立医院监管机制。推进公立医院管理的科学化、专业化、精细化，建立职业管理人制度，实行职业院长聘用制和任期目标责任制。
同时，要继续探索完善政府办医疗机构管理制度改革，明确划分政府作为出资人举办医疗机构的职能与行业监管的职能。推动政府办医疗机构实行全面预算管理、绩效考核，完善以公益性为核心的绩效考核制度，实行院长年薪制，健全公益性激励约束机制。
此外，要建立医疗服务机构和执业医师的社会评价和信息披露制度，健全信息公开、社会参与的监管机制。
任务5：市民卡将实现多卡合一
【现状】北京的信息化程度在全国领先，但分散化、重复化、碎片化的问题仍非常突出，资源不能共享，重复参保、重复检查、重复开药、异地报销等问题难以解决，造成大量浪费，也影响了整体水平提升，包括现有医保基金的管理漏洞也跟信息化资源不能共享有关。
居民就诊将有一卡通
意见称，要加快推进信息化建设，加快居民健康档案和电子病历信息系统建设，充分利用信息化技术提高居民健康和慢性病管理水平。支持发展远程医疗、移动医疗，加大优质医疗资源利用效率和辐射带动作用，提高患者就医的便利性。推进多卡合一工作，利用“市民卡”工程，尽快实现居民就诊一卡通。逐步整合信息资源，加快信息标准化建设，推进医疗、医药、医保、健康管理等各类信息实现互联互通、资源共享，提高监督、管理和服务水平。
韩晓芳表示，信息化可有效提高优质资源的辐射功能，缓解看病难，同时，大数据的应用将有效促进医疗技术进步和居民健康管理水平的提升。