贵州一贫困县100%报销合规医疗费用 白血病也报

原题：一个贫困县的医改探索（走转改·一线调查）

2006年起，贵州省大方县启动新农合试点工作。随着账户资金结余增多，2012年6月，大方县实现了对符合规定的医疗费用100%报销。作为一个贫困县，100%报销如何实行？运营以来成效如何？记者进行了探访。

筹集9亿元，惠及570多万人次

“如果不是后来听说能报销这么多费用，治到一半的时候，我都不想再治下去了。”3年前，53岁的潘光琴被诊断为急性白血病。潘光琴没有固定工作，丈夫是鸡场乡农信社的员工，30多万元的治疗费用让这个家难以承受。

正当一家人一筹莫展的时候，一个消息给她带来了希望。

2012年6月15日起，大方县新农合补偿比例进行调整：在县属定点医疗机构住院，符合相关规定的医疗费用100%进行核补，入院只需交50元至200元不等的起付线。县外非定点医疗机构住院补偿比例为70%，20万元封顶。同时，二次补偿不设封顶线。

“我们县实行的100%报销的范围包括，全国基本用药目录和省内新农合用药目录规定的药物，以及住院费、诊疗费等。在外地大医院治疗的重症患者，可以报销70%的医疗费用。”大方县医保管理局综合股股长罗又上介绍，只要是参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，都可以享受这项政策。

经过9个月的治疗，潘光琴最终治好了病，依照上述政策，她共报销医药费295229元。

截至2014年底，大方县历年城乡居民医保共筹集资金9.7亿元，补偿参保对象资金近9亿元，570多万人次受益，有效防止10万余人因病致贫和因病返贫。

通过筹资标准逐年提高、资金结余等，解决筹资问题

“实行100%报销方案，并不是一时心血来潮的‘拍脑袋’决定，而是以充裕的资金和强有力的监管能力作为基础。”大方县委书记张瀚时说。

大方县自2006年启动新农合试点工作以来，进行了多次统筹补偿方案的调整，补偿报销比例逐年增加。根据大方县相关表单，新农合资金从2006年的2700多万上升为2014年的3.05亿元。“主要是人均筹资标准逐年提高，由2006年的45元提高到2014年的390元。390元中，个人筹资标准为70元，财政补助320元。”时任医保管理局局长的刘刚表示，全县常住人口已全部参保，参保率为100%。

历年的结余资金也为大方县提高补偿比例提供了不少底气。2006年至2012年累计有结余资金约1.3亿元。县卫生和食药监局局长杨尔仲表示，“按照现在的筹资标准，我们实行定点医疗机构住院政策范围内100%补偿，并不需要财政补贴，医保的筹集资金完全可以解决。我们县也在不断提高医疗水平，以后到县外就医的人会逐渐减少，这样医保资金就又能省下不少。”

用提高起付线、实行费用预警等机制，监管过度医疗

临近中午，大方县人民医院的入院手续办理窗口前，仍排着两条5米左右的队伍。

将定点医院的报销比例提高到100%，直接刺激了医院就医人数的增加。“为了应对增多的患者，我们医院增加了200张床位。”县人民医院副院长刘昆说。

就医人数的增加不可避免地带来了资金的压力。为防止“过度医疗”，大方县先后出台了系列措施。首先，一、二、三级定点医疗机构的起付线分别从50元、100元、200元统一提高到200元、400元、600元。这对于农村居民占了94%的大方县来说效果颇为显著，住院率从2013年的12%降至2014年的8.7%。

另外，大方县出台医疗费用预警机制，包含住院率以医院为单位控制在就医人次的10%以内；住院病人药品费用原则控制在医疗总费用的45%；按住院床日累计以月为单位计算平均每例住院病人的付费额等。

同时，全面推行驻院监督员制度，监督员由县下派到乡镇监督管理人员担任，对医疗过程中是否严格执行政策进行监督，面对面和参保患者沟通，严防院方弄虚作假，实现群众受益最大化、资金风险最小化。（韩雷参与采写）

记者手记

每年筹集到的医保资金和历年结余资金能否跟得上医疗总费用支出的速度？根据县医保局提供的数据——2015年筹资3.2亿元，再加上5000多万元的结余资金，相对于近两年2亿—3亿元的支出情况，资金这块暂时不必担心。

另一方面，为防止过度医疗、保障资金安全，定点医疗机构的起付线相应提高。但是，一个农民人均纯收入不到6000元的国家级贫困县，偏高的起付线是否又有背离初衷之嫌？这一探索能走多远，有待于相关方面的政策执行与探索勇气。