赣州市城乡医疗保障工作的调查
●赣州市政协港澳台侨委
近日，赣州市政协港澳台侨委员会就全市城乡医疗保障工作进行了专题调研。调研发现，尽管总体运行情况良好，但由于现有城乡医疗保障体系是建立在“广覆盖、低水平”的基础之上，仍存在不少困难和问题，突出表现在以下几个方面：
一是基本医疗保险存在制度缺陷，导致保障水平跟不上经济社会发展的需求，个人医疗费用负担仍然很重。一方面，《药品目录》《诊疗项目范围》《医疗服务设施范围和支付标准》等医疗保障三个目录的调整滞后于医疗技术的发展，一些治疗效果好的新药和治疗技术没有及时纳入医保范围，无疑加重了患者特别是重大疾病患者的个人负担。另一方面，由于门诊统筹尚不完善，常见病、多发病和慢性病报销比例小，覆盖范围不广，一般农民患普通疾病的人均费用实际上要高于重大疾病。再一方面，优质医疗资源都在大城市、大医院，大病患者往往需要到大医院治疗，而大医院医疗费用高，报销比例却更低，客观上提高了自付比例。
二是现行医疗保障制度社会化管理水平低，网络化建设滞后。目前，基本医疗保险三大项目分属于卫计部门和人社保障部门，医疗救助又由民政部门执行，大病保险则由承担政府购买服务的保险企业运行，这种“多龙治水”分块运行的管理体制，既增加了管理成本，又不利于统筹协调。同时，信息管理落后，各个部门的网络无法对接，实现不了数据信息共享，限制了各项制度之间的有效衔接，不利于联动合作，协同互补；限制了参合(保)人员区域间的正常流动，导致流动人口无法享受医疗保障和救助。
三是基层医疗服务质量不高，技术水平低，远不能满足群众就医的需求。由于大部分乡镇卫生院和村卫生所受条件所限，不能为患者提供优质医疗服务。尽管乡镇卫生院的报销率高，患者却还是愿意往报销率低的县级以上医院跑，出现“小病进城，大病出县”的现象，导致病人自费开支上升，县级新农合统筹基金使用率不高，政策范围内补偿比偏低，参合农民没有最大程度受益。
四是大病医疗救助资金统筹还停留在政策层面，筹资能力普遍较弱，缺乏可持续性。目前，各县的大病医疗救助资金统筹主要来自两个渠道，一是新农合基金和城镇居民医保结余；二是民政医疗救助资金。这样筹集渠道既缺乏可持续的稳定增长机制，也难以保证筹资水平按经济社会发展水平持续增长。随着医疗保障水平的提高，一旦医疗需求量被激发，就有可能出现基金资金支出风险。
为破解上述困难和问题，从根本上减少因病致贫、因病返贫，提出以下建议：
进一步完善基本医疗保险制度，提高医疗保障水平
及时调整医保目录。根据社会发展和医疗技术发展的实际情况，特别是要针对大病重病，适当扩大“三个目录”范围，把一些经过临床论证治疗效果好的新药和治疗技术及时纳入医保目录；逐步扩大门诊统筹范围，合理控制基金年度结余和累计结余，并根据基金年度结余情况，适度提高门诊统筹的报销范畴和比例，让群众能够得到更多实惠；完善医保管理制度，建立医疗行为审查机制，加强对医疗部门的管理和监督，防止小病大治、过度医疗，合理控制好医院的治疗、检查、护理费用，减少患者的不必要负担。
创新医疗保障管理体制，加快信息化建设，提高社会化管理水平
建立城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合、大病保险、医疗救助等项目协同互补的管理体制，可学习福建三明市的经验，成立医管中心对医疗保障体系进行统一组织和有效管理。同时，以转变政府职能为契机，积极探索“管办分离，第三方运营”的管理模式，由政府定政策、定规则，行使管理监督职责，具体业务则委托专业化的商业保险公司运营，充分利用商业保险公司的保险核算、精算、风险管理等现代金融保险工具和健全的管理系统，节约管理成本，提高抗风险能力。建设基于国家和省的数据标准的全市统一的医疗保障信息管理系统，根据基本医保、大病保险、医疗救助的实际需要，全面实现与省内外定点医疗机构、民政部门、商业保险公司的联网对接，实现信息互通、实时监管、及时结算。
加强基层公共卫生基础能力建设，提高基层医疗服务质量
一方面，加大政府投入力度。按基层公共卫生基础建设标准，加强县、乡、村三级基层公共卫生基础设施建设，扩大社区卫生服务的功能，为群众提供优质便捷的医疗服务，引导群众就近就医，实现病人的合理分流。另一方面，加强基层公共卫生服务人才建设。加大对乡村医疗机构专业队伍的培养和培训力度，提供经常性的技术指导，提高社区卫生服务的能力。
建立大病医疗救助资金多元化筹集机制，确保可持续稳定增长坚持政府主导，加大投入，把大病医疗救助资金筹集纳入制度化轨道，进入公共财政预算，按照每年不低于上年度大病医疗救助基金总额10%的比例增长。以市为统筹单位统一筹集、管理和使用基金，增强统筹基金的共济和抗风险能力。进一步完善大病医保保费的形成与分担机制，不断扩大参保(合)面，做大基金“池子”。合理控制商业保险机构盈利率，形成政府、保险机构、个人共同分担大病风险的机制。政府要制定政策支持、引导、鼓励各类社会资金以捐赠、赞助等形式参与城镇大病医疗救助事业。