【江西日报】“E慢康”：江西慢性传染病管理的新实践

　　慢性病是第一健康“杀手”。与高血压、糖尿病等传统慢性病不一样的是，慢性传染性疾病一旦预防措施不到位、治疗不规范，不仅威胁患者健康，还会危及周边人群的健康。2015年7月，南昌市第九医院推出了基于“互联网+”的“E慢康”健康管理模式，探索并建立慢性传染性疾病管理服务体系，以提高患者的诊疗依从性，改善生活质量，全面提升患者及其家庭的健康素养。　　

隐忧：患者治疗康复随心所欲　 　

　　4月13日上午，东湖区居民老张来到南昌市第九医院肝病门诊，挂号、看病、检查，全程熟门熟路。“肝炎是慢病，要持续好多年，我这个病情还老是反复，不记得来过多少回了。”老张说，他平时工作很忙，医院开的药经常会忘记吃，吃几天感觉舒服了，就停药。不舒服了，又来医院检查，反反复复，很是折腾。　　

　　老张的主治医生陈芳说，像老张一样自控能力差的患者很多，从医学角度上讲就是依从性差。通俗地说，就是他们不按照医生的医嘱、方案配合治疗，一旦人感觉舒服了，就会擅自停药，饮食也不注意，想喝酒时就喝酒，想熬夜时就熬夜。由于很多患者身边没有人提醒注意事项，尤其是缺乏专业医疗团队的指导，长期下去，不仅病没有治好，反而加重了病情。　　

　　南昌市第九医院相关负责人表示，他们医院收治的病人90%以上是肝病患者，这些来自全省各地的患者70%都是“老病人”。这些“老病人”其实很多不需要反复来医院，就是因为他们治疗不规范、诊疗依从性差、自我约束力差，处于“脱管”状态，导致病情加重或出现各种并发症。

　　如何让病人少跑医院，让他们少一些病情反复的烦恼?南昌市第九医院坚持精准服务原则，以病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、艾滋病等患者为服务对象，推出“E慢康”慢性传染性疾病管理项目，拓展慢性传染病院前、院中、院后服务链，为患者出院后的用药、康复、保健等提供专业管理和指导。　　

创新：提供个性化的精准诊疗　 　

　　“陈医生，检查结果出来了，白细胞偏低，肝功能转氨酶高一点，其它正常，我还要不要吃药呢?”“陈医生，我买了一盒治疗皮肤病的药，但是里面含有酒精成分，可以用吗?”……4月13日午休时，医生陈芳打开“E慢康”APP，逐一回复患者的疑问，有针对性地提出治疗、康复、保健等方面的建议。　　

　　“每天都要抽空回复APP上的患者咨询，睡觉之前也要再看一下，以免患者等得发急，及时为患者答疑已经成了习惯。”陈芳说，很多肝病患者需要长期进行抗病毒治疗，这个过程需要医生提供专业的指导。更重要的是，虽然同为一种病，但存在个体差异，诊疗方案、健康指导自然不可能“千人一面”，需要对症下药。　　

　　“有了慢病管理系统APP，主治医生可以对病情进行追踪，随时掌控病情变化情况，作出提醒或建议。”该院相关负责人介绍说， “E慢康”主要为慢病患者及其家庭提供包括建立个人健康档案，个性化治疗、监测方案，膳食、运动指导，阶段性健康评估;医学随访，在线咨询答疑，就诊预约，传染病预防，家庭护理知识传播等全方位、专业的健康管理服务。　　

　　该院相关负责人表示，通过点对点跟踪患者的用药、饮食、体检数据变化情况，对患者病情变化的程度和原因都能了如指掌，患者再次入院时，医生就会给出个性化、精准的治疗方案。目前，入组“E慢康”的患者已有500余人。由于有医生的专业精准指导，入组患者的复发率、并发症几率明显降低，生活质量明显提高。　　

期待：建立可复制的管理模式　　

　　“真的蛮好，很实用。随时可以提问，及时沟通病情，医生很负责，事无巨细。”今年30岁的刘女士是一位慢性乙肝患者。她说，以前没有这个APP，自己不知道问谁，就上网查，各种回答都有，感觉每个人说得都有道理，令人很困惑，很不心安。“现在好了，有专科医生的专业指导，病情得到了很好的控制，身体恢复得很好。”刘女士说。　　

　　随着互联网技术的发展和智能手机的普及，给慢性传染性疾病管理带来了机遇。该院相关负责人介绍说，“E慢康” 前期投入高达200多万元，全院组建了10个由医生、护士组成的责任制医疗小组，还有营养师、护理、药学等多学科诊疗组以及志愿者团队提供后援，总人数达到80多人。该院负责人表示，慢性传染性疾病管理都是患者在出院后进行的，所有服务项目都免费，就是要让患者感受到院外的延伸服务。该院相关负责人还表示，对于传统慢性病来说，我国已经建立了一整套相对完善的管理体系，但慢性传染性疾病管理国内目前尚没有可复制的模式，未来专科医院的参与必不可少。医院通过管理慢性传染病患者，还可以获得大量数据并建立数据库，开展慢性传染病分析研究，提升诊疗技术，实现患者和医院的双赢。

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